围的骨结构破坏发生脱扣而失去拉力作用，特别是张力区的空心螺钉更容易发生脱扣现象。发生脱扣应植入骨条或骨水泥再拧入空心钉。空心螺钉内固定治疗股骨转子间骨折有其局限性，适用于稳定型，大转子外侧皮质较完整的病例，双钉固定略显稳固性不足，应适当晚负重。若用三枚空心钉内固定则有股骨上段外侧皮质骨折之虑。闭合复位空心螺钉固定，具有创伤小、出血少、操作简单等优点，对于高龄、耐受力差者也不失为一种安全、有效的手术方法。DHS为钉板结构，抗弯强度强，具有滑动及加压双重功能，在股骨转子间骨折的治疗中临床应用最多〔1〕。DHS内固定本身亦存在缺点，操作技术相对复杂，创伤相对较大，术后可出现骨折端错位，髋螺钉的松动、移位或者退出，头颈旋转、头颈切割等现象导致内固定失败。国外报道DHS失败率为5%～12%之间〔4〕，国内学者报道失败率为7.1%〔5〕。本研究中5例(10.4%)内固定失败，5例髋螺钉在股骨头中的位置向上移位，视为失败倾向。骨折固定不稳定是DHS失败的根本原因。分析其中因素包括：股骨转子间骨折高龄患者均伴有不同程度骨质疏松，导致骨的力学性能下降，DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低，螺钉把持力下降。DHS股骨头颈单钉固定应力集中，抗旋转能力差，骨折越严重，粉碎并移位的骨折块越多，术中复位越困难，而复位不佳，骨折稳定性差，骨折在不稳定状态下所有应力全部集中于DHS钉板上，出现髋内翻、头颈切割、穿钉及拔钉等现象的概率就高。有临床报道，不稳定性骨折占所有失败病例达96%〔6〕。髋螺钉应置于股骨头颈中下1/3偏后方，钉头位于股骨头关节面下方5～10 mm，此处骨质致密。当螺钉位于疏松的股骨头外上方时，易发生螺钉切割骨质而出〔7〕。本研究中2例切割、1例穿出股骨头均存在髋螺钉位置不佳和严重骨质疏松，其中1例女性患者行全髋关节置换术中测量被髋螺钉切割的股骨头直径为43 mm，是否因粗大的髋螺钉被用于骨骼较小的骨质疏松患者，更易发生螺钉切割头颈尚有待进一步观察。功能练习不当：DHS内固定后过于强调早期活动功能锻炼，甚至早期下地负重。在股骨转子间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，必然使内植物上应力增大，加剧螺钉切割股骨头颈。有实验表明，在骨折内固定术后、骨折端骨痂没形成以前，行部分负重的功能锻炼是危险的〔8〕。通过本研究病例的观察，空心螺钉、DHS治疗股骨转子间骨折，只要适应证选择正确，内固定操作得当，制定正确的康复计划，避免过早负重，这样才能有效避免固定失败，获得好的治疗效果。
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