椎板间小开窗术式而遗漏椎管狭窄病变是术后症状不缓解的主要原因。马远征等〔4〕报道了手术中脊柱后部韧带复合结构切除、脊柱稳定结构破坏及小关节突完整性破坏可造成术后脊柱失稳，主张在腰椎间盘突出症手术的同时进行脊柱融合。根据老年人的特点，腰椎退变增生较重，椎间盘突出症合并椎管狭窄的同时常合并神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化，这些不但可直接造成椎管内容积减小，同时造成硬膜囊和神经根受压及与周围组织黏连。如术中术野不够大，则很难安全分离黏连并摘除髓核及其他致压因素，甚至有加重损伤危险，因而片面强调保留结构、维持腰椎的稳定性而只采用椎板开窗髓核摘除术式不可取，因此该术式只适用于病程短、症状典型、无椎管狭窄表现的单侧椎间盘突出的患者〔5〕。对于全椎板或半椎板切除术是否必然增加脊柱的不稳定性，进一步导致椎间盘退变、腰椎不稳、椎体滑脱或术后腰痛这个问题，孟琪英等〔6〕比较了半椎板切除与椎板开窗之间的疗效，发现半椎板切除术后，随访所摄腰椎动力位X线片未见不稳定的征象，表明椎板切除范围扩大与腰椎临床不稳之间并非成正比关系。我们认为老年人腰椎退变、骨质增生主要在椎体前方，后方很少，增生骨质在某些部位已形成骨桥，椎间隙变窄，生理曲度变小，椎体间活动相对减少，在一定程度上保证了腰椎后部的稳定性，加之老年人运动负荷日趋减少，椎板切除范围可大于年轻人。我们主张在摘除突出、脱出及游离髓核的同时，应清除神经根通道的一切致压因素，达到彻底减压的目的，应使松解后的神经根能横向移动达1.0 cm左右，特别是对于合并马尾综合征的病人，此种方法效果确切〔7〕。本组主张采取半椎板或全椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术，同时要注意术中操作细节，如避免过度牵引神经根，庆大盐水反复冲洗椎间隙、创口及椎管，避免杂碎物残留，彻底止血，留置有效的负压引流等，均有利于预防感染，减少并发症及提高手术疗效。本组优良率达78.6%，疗效肯定，术后随访无一例出现明显并发症及腰椎滑脱。在保证疗效的同时减少了因行椎间固定增加的手术副损伤和治疗费用。
2.4 需要注意的问题 术前应准备充分，控制内科疾病;诊断明确，须排除椎管内占位的可能;定位准确，对术中估计充分。术中分离要仔细，术野清晰，防止损伤硬膜囊和神经根;彻底切除增厚的黄韧带;神经根管扩大时原端达神经根出口，近端达神经根轴部，应能使“8”号乳胶管顺利通过神经根管;内聚的关节突必要时可咬除2/3;减压后神经根可移动1.0 cm。术后留置有效负压引流;卧床3 w，早期鼓励病人床上功能锻炼，防止神经根黏连及内科并发症的发生。
【参考文献】
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2 戴守达.老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗〔J〕.颈腰痛杂志,2003;24(4):214-7.
3 吴振东，王海义，王 欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨〔J〕.中华骨科杂志，1994;14(1)：32.
4 马远征，胡明，薛海滨，等.腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，2004;24(9)：534-7.
5 刘 峻，谭远超.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2005;15(6)：340-4.
6 孟琪英.腰椎间盘突出症两种手术方法的疗效比较〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1998;8(1):28-30.
7 Akbar A,Mahar A.Lumbar disc prolapse:management and outcome analysis of 96 surgically treated patients〔J〕.J Pak Med Assoc，2002;52(2):62-5.
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