关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

　　【Key words】 anterior cruciate ligament; avulsional fracture; arthroscopy; internal fixation

　　胫骨髁间棘骨折属于膝关节内骨折，采用手法闭合复位难以达到解剖复位，极易导致关节不稳，从而引起疼痛和逐渐加重的关节功能障碍。对于移位的胫骨髁间棘骨折，传统的切开复位内固定治疗，手术创伤大、术后易造成关节粘连，影响关节功能。2001年5月～2006年6月，我院与西南医院对前交叉韧带胫骨止点骨折采用关节镜辅助下微创手术治疗，取得了较理想的近期治疗效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组27例，男18例，女9例;年龄17～58岁，平均27岁;其中车祸伤19例，运动损伤6例，砸伤2例。所有病例均为闭合性损伤，合并半月板损伤11例;手术前膝关节MRI检查显示ACL在胫骨附着处信号异常，骨折片移位，按照Meyers-McKeever分型[2]方法，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例;伤后至手术时间4～73天，平均17.1天。Ⅰ型骨折与合并胫骨平台骨折的病例未进入本组统计范围。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 手术前详细询问损伤过程并仔细进行体格检查(抽屉试验、Lachman试验等)，注意排除肢体神经和血管的损伤。患肢妥善固定，并适当抬高。未合并胫骨平台骨折时，手术宜早期施行。术前常规摄患膝正侧位X线片(图1)。膝关节MRI有助于了解骨折部位、移位的方向与程度，同时初步判断内外侧半月板有无损伤等。

　　图1 术前X线片1.2.2 手术方法 选用神经阻止麻醉、硬膜外麻醉或全麻，患肢下垂90°，选择膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查，根据镜下观察首先进行相应的关节腔内处理，如清除关节内积血，取出碎骨屑，射频汽化清除增生、水肿的滑膜，切除嵌入骨块间的横韧带及半月板部分切除等。探查时详细了解骨折块形态、移位方向和程度(图2)。根据术前检查和术中观察，决定骨折复位和固定方式。对21例前交叉韧带止点的骨折块>6mm，胫骨端无明显骨缺损，可以在探钩等器械帮助下，依靠推挤骨折块和活动关节而复位骨折块，镜下确认复位满意后(图3)，从膝前髌韧带旁钻入1.0mm克氏针暂时固定骨折块，“C”臂X线机正侧位透视确认骨折块解剖复位，然后顺着克氏针旋入AO空心松质骨拉力螺钉;螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。对于5例骨折块<6mm或呈粉碎性，空心钉难以固定的患者，术中经探针复位后采用胫骨导向器的引导下建立胫骨隧道用钢丝固定。对于1例骨骺未闭骨折患者，采用可吸收线缝合固定。再次“C”臂机透视，以证实骨折复位后位置正确、固定良好(图4)。术毕常规留置关节腔负压引流装置。

　　1.2.3 术后处理 制订详细的康复训练程序，由康复医师协助完成，要点为：根据术中情况选用下肢长腿夹板或石膏托固定患肢于0～4°位，早期嘱患者多活动足趾，并练习直腿抬高，术后1周内即开始逐渐屈伸患膝，12周内下床扶拐行走时需夹板保护患肢，3个月后可逐渐加强膝关节的自由活动。图4 术后X线片

　　2 结果

　　27例患者全部获得随访，随访时间12±5个月;术后Lachman试验均为阴性，所有患者无严重的早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜室综合征等。经X线平片检查确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合，关节面基本平整，愈合时间3～4个月，测量下肢力线正常，23例膝关节功能主动活动范围0°～130°，4例活动范围0°～100°，根据Rasmussen评分[1](总分30分，依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性，优≥27，良26～20，可19～10，差9～6)，23例病例结果为优，3例为良，1例为可，本组总评分为27±1。随访期间未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。

　　3 讨论

　　前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，其损伤机制与

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