曲[3,4]。如果术前患者的膝关节强直，关节活动度较差，伸膝装置僵硬，达到术后高屈曲是非常困难的。另外，肥胖或大小腿之间的最大屈曲角度小于90°亦不适合做高屈曲TKA[5]。熟练精确的手术技术可以最大限度地发挥假体设计的优点，从而达到满意的术后效果。最近的研究表明，应用后稳定型假体往往会比使用保留后交叉型假体获得更好的术后屈曲度。手术中股骨后髁和胫骨后方的骨赘必须清除干净，这对术后获得高屈曲很重要，必要时需松解股骨或胫骨侧后方关节囊。对于中晚期类风湿性关节炎的患者或严重骨质疏松的患者由于髁间截骨量较多，容易引起股骨髁的骨折，故应十分小心。John Insall认为略为后屈安放股骨假体可增加屈曲度，并且可以减少股骨假体周围骨折的可能，但有影响伸直的风险，同时对胫骨后方关节面产生额外压力，从而增加了胫骨聚乙烯垫片的磨损。关节线的抬高和髌骨厚度的增加常常影响术后的屈曲，有资料表明，关节线升高≤10mm,32%的患者可屈膝超过120°,关节线上升>10mm,只有7%的患者能够超过120°;而作为伸膝装置组成部分的髌骨置换后的厚度若增加20%，则70%的患者屈曲≤100°。所以，术后髌骨厚度一定要小于或等于术前[6]。但过多的髌骨截骨却很可能导致术后髌骨骨折，我们的经验是置换后髌骨厚度应小于术前1~2mm。如果置换前髌骨过薄(厚度≤18mm)，可考虑不置换髌骨以免造成术后骨折或伸膝迟滞。另外，关闭缝合切口时，应在屈膝90°~100°的状态下进行[7]。从假体设计特点上，HIGHFLEX其股骨假体后髁具有较大延伸的弧度而其曲度半径较小，这样在高屈曲的情况下股骨后髁与胫骨后关节面保持面接触因而避免了二者之间的撞击，并且能保证关节的初始稳定性，实现负重下的高屈曲。活动载负(mobile bearing)型HIGHFLEX假体因为增加了胫骨的旋转从而使膝关节的功能得到更加完美的重建，前景广阔。术后康复训练是增加屈曲度的另一至关重要的因素。术后24h即可在支架保护下负重行走，自术后24~48h起可应用CPM机，2次/d，1~2h/次，从45°开始，直至患者主动屈曲达到90°，停用CPM。但有文献报道，TKA的远期效果与早期是否应用CPM无关[8]。股四头肌的锻炼和膝关节主动的屈伸锻炼是贯穿康复始终的，应该着重提出的是，股内侧肌的锻炼宜早进行，平均在术后一周开始。当然，由于股骨滑车沟加深，髁间截骨量的增加，加之股骨后髁2mm的额外截骨，丢失了较多的骨量，增加了骨与骨水泥、假体间的界面，理论上增加了骨溶解、骨折和骨吸收的可能性，但缺乏足够的临床依据。但是，应用高屈曲假体并不意味着一定能获得高屈曲的结果，而且术后负重情况下高屈曲的获得往往与假体设计并无直接的必然联系。我们认为，在全面、科学的术前评估的前提下，以正确熟练的手术技术和积极有序的康复训练为保证，最大限度地发挥膝关节假体设计的特点，是增加TKA术后关节活动度、获得高屈曲的关键所在。高屈曲人工全膝关节表面置换的早期疗效是令人满意的，远期效果有待于进一步的随访和观察。
【参考文献】
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2 Ryu J,Saito S, Yamamoto K, et al.Factors influencing the postoperative range of motion in total knee arthroplasty[J].Bull Hosp Jt Dis,1993,53:35
3 Kawamura H, Bourne RB.Factors affecting range of flexion after total knee arthroplasty[J].J Orthop Sci,2001,6:248
4 Maloney WJ, Shurman DJ.The effects of implant design on range of motion after total knee arthroplasty:total condylar versus posterior stabilized total condylar designs[J].Clin Orthop,1992,278:147
5 Shoji H,Solomonow M,Yoshino S,et al.Factors affecting postoperative flexion in total k
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