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骨折不愈合的治疗方法 |
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楚。Wang等[29]的动物实验显示，用能量流密度为016mj/mm2的体外冲击波冲击500次并作用于骨组织后TGF1的产量较对照组显著增多。大量体内体外实验表明骨折修复过程中骨髓微环境产生的TGF1在调节和刺激骨物质细胞的分化过程中起重要作用。因此，体外冲击波可能是通过诱导成骨生长因子TGF1的产生来促进骨髓间实质细胞的生长和分化，进而促进骨折愈合。大量研究表明体外冲击波对骨折不愈合，骨不连有显著疗效[30]。 Schaden[31] 报道采用冲击波治疗的115例患者中随访3~8个月，平均18个月，经一次治疗的治愈率达757%。同时自觉症状减轻。局部反应有肿胀，血肿形成，局部皮下淤血,出血等，无全身并发症发生。因而提出体外冲击波作为一种非侵袭性的完全有效的治疗方法，应作为治疗骨不连和骨折延迟愈合的首选方法。在临床方面，Schaden在文献中指出能量流密度高低与骨折线的面积有关。如肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压20~24kV,能量流密度为025~035mJ/mm3,脉冲次数为1000~2500次。胫骨及股骨的最高，SW治疗参数为：电压28kV，能量流密度为04mJ/mm3,脉冲次数为12000次。Wang[32]等用体外冲击波(SW)治疗72例长骨骨折骨不连中，应用瑞典HMT公司生产的OssaTron骨科专用SW治疗机，在这项前瞻性研究中，对于股骨及胫骨的应用参数为：电压28kV,能量流密度为062mJ/mm3,脉冲次数为6000次。肱骨为：电压24kV,能量流密度为05mJ/mm3,脉冲次数为3000次。尺、桡骨为：电压24kV,能量流密度为047mJ/mm3,脉冲次数为2000次。距骨为：电压20kV,能量流密度为047mJ/mm3,脉冲次数为1000次。通过X线片及CT随访评价，在3个月，愈合率为40%，至6个月为 609%。12个月达80%。说明疗效存在明显的时间依赖性。SW对肥大型假关节疗效最好，萎缩型效果较差，仅发现少量病人有局部反应，如局部淤血、血肿形成等，但均可自行消散，无全身并发症的发生，因此认为体外冲击波的效果与外科手术治疗效果相仿，且无外科手术风险，是一种安全有效的治疗慢性长骨骨不连的方法。如效果不好也不影响进一步的手术治疗，是一种安全有效的治疗方法。在该组病人中，7例在治疗3个月后无明显疗效而接受2次治疗，其中又有3例骨愈合。Haupt报道也有较好结果。骨折端的轻微活动可以促进骨痂的形成和钙化，加速骨折端愈合，但为控制微动的方式和幅度，应以被动活动为主，微动应为轴向载荷，频率以05Hz为宜[33]。脉冲超声波疗法[34]：1944年美国的矫形外科医师应用一种脉冲超声波装置治疗骨折。FDA设计此装置用于新鲜的胫骨干骨折和新鲜的桡骨过远端骨折，证实缩短愈合时间40%，2000年FDA批准用于骨不连以来，治疗骨不连500例，治愈率达到85%。总愈合率为91%，其包括了新鲜骨折，陈旧骨折和骨不连。最早应用低能脉冲超声波成功治疗骨不连是1983年。超声波是一种超过人类听阈范围的高频声波。这种声波以压力波的形式存在，可对骨和周围组织产生微型压力作用。有文献表明骨骼的生理反应和愈合过程可受机械力学的影响。在19世纪90年代，Wolff描述了网状骨对机械力的反应：骨骼对施加于其上的力的大小及方向起反应，并可重塑结构以适应力的调节作用。几个作者提出了关于骨骼对生理性机械力负荷的反应的可能机制，包括促进血管活性，加速骨痂矿化。矫形医师发现骨骼愈合可受机械力的影响，如早期负重，动态加压技术及冲击负荷等。超声波的压力波信号由脉冲域为200μs，包含大约300个正弦压力波的脉冲组成。每个压力波大约67ns(频率为15MHz)。200μs的脉冲后是一个800μs的间期，因此脉冲每毫秒重复1次。在骨折处皮肤所应用的压力波的能量为300W/cm2。适用于四肢新鲜或陈旧骨折、延迟愈合、骨不连，包括感染性骨不连，每天治疗时间20min。无明显禁忌证。髓内钉固定时不影响使用，钢板固定者，应当旋转肢体或调整电极位置，使电极与钢板的重叠面积尽可能小。应力和动力化，骨折端间纵向应力可促进骨折愈合。
参考文献
1 刘健，王志刚，孟国林，等.肱骨骨不连的原因分析及治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(4)：395399
2 Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with the results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop,1983,(178):725
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