骨折不愈合的治疗方法

　　6 物理方法干预

　　体外冲击波，局部微动，局部应力，电磁波等物理方法对骨折愈合及不愈合有促进愈合作用。对冲击波(shock wave,SW)的实验研究表明，在冲击波的传导过程中，介质含有微小气泡时，在冲击波的作用下，气泡会以极高的速度膨化，称为空化效应。人体软、硬组织，细胞、血液内含有大量微小气泡。在骨折的治疗中，在冲击波的作用下，病灶区域内大量微小气泡空气效应，打破已经硬化的骨断端，产生微小裂缝，即微小的骨折，结果沟通血运，激活抑制状态的成骨活动。这种产生微小裂隙的过程还会刺激骨生长因子的产生和活性的发挥。研究发现，体外SW在一定强度下首先引发骨细胞的坏死，约72h后成骨细胞被激活，成骨细胞聚集，从而刺激成骨，特别是骨痂的形成。在细胞及分子水平SW的作用是通过细胞间因子还是某种介质发挥作用以及如何调控报道尚少，Kusnierczak等对体外培养的骨细胞应用SW进行了观察，发现短时间内对细胞有破坏作用，但3~8d后细胞刺激产生，成为治疗骨折的有效的依据。但细胞分子水平的研究尚有待深入。一般治疗后3个月可以在X线片清楚看到骨痂生成。冲击波在创伤中的应用根据文献报道主要应用在陈旧骨折的延迟愈合与不愈合的病人，在动物实验方面，大多数试验证实了在治疗中的有效性。Haupt在对小鼠的试验中通过SW的治疗可以促进骨折的愈合过程。Johannes在应用狗的模拟治疗中观察发现SW对肥大型骨折骨不连有较好的疗效。但是在1994年Forriol的试验结果却得出了相反的结论，认为SW对骨折没有积极作用，因此建议不宜在临床中应用。Dilius和Wang的结果均证实SW对皮质骨的再生有明显的促进作用，而且存在时间依赖性，即在8周以内的较短时间内应用冲击波治疗的骨折与对照组没有差异，而到12周则表现出明显的效果，表现为生成的皮质骨更致密，更坚固。在统计学上有显著差异。疗效的显著差异可能与使用的动物模型不同，使用的治疗机不同有关。Jan报道应用高能SW治疗长骨的假关节43例，包括胫骨、股骨干骨折及干骺端骨折、截骨手术后的骨不连，均在治疗后9个月不愈合，在保持原有治疗不变的前提下，应用西门子公司生产的Osteostar SW治疗机，应用参数：能量流密度为06mJ/mm3,脉冲次数为3000次。随访的第4个月愈合率为72%，骨扫描成骨反应的达829%，未见明显不良并发症发生。虽然相关试验尚需完善，但对骨不连治疗的高效性使之有广泛的应用价值。由于高能创伤的增多，严重的创伤易于影响骨折部的血运，导致骨的延迟愈合或不愈合。在对陈旧骨折、骨不连的治疗取得疗效后，Wang又对新鲜骨折进行了相关试验，旨在观察SW对新鲜骨折的治疗作用。该试验应用成年狗8条，制造新鲜胫骨骨折并保持3mm间隙，使用小钢板及螺钉固定，左侧作为对照。使用瑞典HMT公司的OssaTron治疗机，电压14kV,能量流密度为018mJ/mm3,脉冲次数为2000次。分别于1、4、8、12周做影像学观察，在12周做组织学评价。与对照组比较，在治疗后8周骨愈合无统计学差异，12周则有明显差异，所形成的骨痂更多、更厚、更致密。结论为SW在治疗狗新鲜的胫骨骨折中可诱导皮质骨形成。因此在对局部血循环差，高能创伤对血运破坏大及其他骨不愈合高危因素等情况下，SW也是良好的适应证。其实际效果有待临床中进一步观察、摸索。一些研究结果表明，体外冲击波可增强骨活性。但它促进骨折愈合的机制尚不十分清

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