，用扩髓器扩髓，选择合适直径和长度的髓内针安上手柄，顺行插入髓腔内，在C型臂监视下闭合复位，若复位困难，不要强行复位，以免损伤桡神经，可行小切口开放复位。注意不要剥离骨膜，仅将断端复位即可，以使髓内针顺利通过骨折端，钉尾与大结节相平或略低。叩击肘部，使断端加压，X线透视满意后，将针芯沿髓内针中孔用力送入远端，使远端分叉顶出支撑至肱骨内外髁的骨内壁而自锁，拧紧顶丝，最后用近端瞄准器锁好近端锁钉，上好尾帽。冲洗伤口，结扎止血，逐层缝合伤口。逆行插针法:臂丛麻醉，侧卧位，取肘后正中切口，自尺骨鹰嘴向上切口长约5cm，纵行劈开肱三头肌，直达肱骨远端，于肱骨远端后侧鹰嘴窝上方2cm处钻一较大骨孔，沿骨孔倾斜向上扩大髓腔，选择合适直径和长度的髓内针逆行插入，操作与顺行相同。
1.3 手术注意事项(1)进针点的选择至关重要，也是手术成败的关键。错误的进针点会使髓内针变形和断端对位欠佳，同时使髓内针受到的应力加大，甚至断针。(2)注意插针前的手法复位，不要过分追求解剖复位，矫正力线恢复长度。避免旋转畸形。进针方向要尽可能使远端叉孔指向肱骨的内外髁，这样可使内芯分叉出的长些，以增加抗旋能力。(3)术前拍摄双侧肱骨干正侧位片是必要的，这对于选择合适长度和直径的髓内针很重要，避免术中反复更换髓内针而延误手术时间，同时也能减少术者和患者的X线照射时间。
1.4 术后处理术后网状绷带辅助固定2周，其间注意患肢肌肉的主动收缩活动，及腕肘关节的主动曲伸活动。2周后可在健肢保护下行患肩的曲、伸、收、展等功能锻炼。定期随诊。术后一个月、三个月、六个月分别拍片，以了解骨折愈合情况。
2 结果
本组38例患者中有28例顺行插针法(见图3~4)固定，有10例患者采用逆行插针法(见图5~6)固定，术后伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染病例。其中25例患者得到随诊。随诊时间为6~30个月，平均21个月，骨折均愈合良好，无畸形愈合。术后一个月拍片可见有骨痂生长，骨折临床愈合时间平均为12周，骨痂生长良好，密度及分布均匀，无内固定物折断现象发生。术后肩关节评估，根据美国Michael Reese治疗中心评分标准[1]:优(80~100分)16例，良(70~80分)6例，可(60~70分)3例。肘关节活动正常。术前5例合并桡神经损伤者术后2~10周均恢复。
图3 肱骨中上1/3粉碎性骨折(略)
图4 顺行插针法固定术后(略)
图5 肱骨中下1/3粉碎性骨折(略)
图6 逆行插针法固定术后(略)
3 讨论
3.1 肱骨干的解剖特点通过对成人肱骨标本的解剖学测量发现，肱骨上端的肱骨头较大呈半圆形，向后上内倾斜，大结节在肱骨干上端的前外侧，肱骨为一长管状骨，中段以上呈圆形，较粗，以下逐渐变细，至下1/3变成扁三角状。并稍向前倾，髓腔在近段较宽大，呈漏斗状。狭窄部位于中下1/3处。远端呈三角形，至鹰嘴窝上2cm消失。进针点与髓腔中轴线并不在一条线上，而有一个角度，本组所用的自锁髓内针尾段有一约10°的弧度。以适应肱骨的解剖特点。同时也防止逆行插针时针尾没入髓腔而造成取针困难。针尾设计较粗，可以增加一定的抗旋能力。因此远端自锁髓内针是肱骨骨折的理想内固定物。
3.2 适应症远端自锁髓内针适用于自鹰嘴窝上4cm至肱骨外科颈下3cm范围内的各种类型骨折，对于粉碎性不稳定性骨折可先用钢丝捆绑，使之变成稳定骨折，再用自锁髓内针固定，由于自锁髓内针的轴向拉应力和压应力稍弱于交锁髓内针，对于特别严重的粉碎性骨折且骨折段较长的，不建议使用自锁髓内针。
3.3 远端自锁髓内针的生物力学特点随着生物力学在骨科领域广泛沿用和深入研究,交锁髓内针固定技术逐渐发展成为治疗长管状骨折的主流技术,但交锁髓内针远端锁钉技术是个棘手的难题,加之肱骨干周围的解剖特点,锁钉时易于造成神经、血管的损伤。故交锁髓内针在肱骨干的应用大大受到限制。但康辉公司设计生产的远端自锁髓内针圆满的解决了这个难题,并且具有良好的生物力学性能,其抗弯、抗拉伸、抗旋转性能完全能够满足临床需要。肱骨远端自锁髓内针贯穿肱骨髓腔为中心固定。远端通过针芯的分叉顶出支撑骨内壁而自锁,近端通过瞄准器将交锁螺钉准确置入,使骨折得到有效的生物学固定。
3.4 远端自锁髓内针与钢板的区别髓内针是一种中心性、生物学固定,应力对称,生物力学干扰小,闭合穿针对骨折部血供影响小,有利于骨愈合。而钢板是偏心性固定,应力集中,生物力学干扰大,切开复位对断端血供影响大,不利于骨愈合。研究表明“间接复位髓内针固定”的临床疗效显著优于“切开复位钢板内固定”[
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