髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片及臼唇损伤的治疗与康复

　　1.5 主要观察指标 术后1周、6周、3月、6月、1~15年髋关节正位、髋臼闭孔位、髂骨斜位X线片显示：骨折线、骨折对位及平整度、骨性髋臼缘骨质增生及骨赘、关节周围骨化、钙化情况;术后3月、6月、1年Sanders髋关节创伤后评分标准内容;

　　2 结果

　　术后应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合。术后21例患者均得到随访1~3年，关节功能恢复良好，Sanders髋关节创伤后功能评分16例髋臼唇修复较好者为优，5例髋臼唇沿骨性髋臼缘横行长段撕脱、游离，撕裂损伤严重，无法修补，其中4例行切除，1例将唇软骨断裂处以可吸收线缝合，软骨与髋臼缘分离处未做处理，术后骨性关节炎表现明显，出现活动疼痛或偶疼痛，唇软骨与臼缘分离未处理者活动时有弹响、卡锁感觉，评分前4例为良，后1例为差。术后1~15年X线片显示骨折骨性愈合，行内固定材料取出手术发现：髋臼唇撕裂修补处纤维软骨样癍痕愈合，对合较好、修复完善、无缺损者，瘢痕较小，为线状;修复欠平整或存在小缺损者，瘢痕略大，呈块结状，较硬;颜色较灰黄，整体硬度、顺应性及外形接近正常，髋臼唇密闭状态良好，关节囊修补良好者臼唇与关节囊隐窝仍存在，骨性髋臼缘处骨质增生性反应轻，无明显骨赘形成，髋臼关节透明软骨退行性改变不明显;而髋臼唇切除者，缺损区被较硬纤维瘢痕组织替代，与关节囊粘连重，臼唇关节囊隐窝消失，游离缘厚，内面不光滑，整体外观变形，密闭状态差，骨性髋臼缘骨质增生性反应严重，大量骨痂覆盖及骨赘形成，向关节腔面突出，对应部位髋臼关节透明软骨可见程度不同的退行性改变征象。唇软骨与臼缘分离未处理者，撕裂游离约3cm长髋臼唇纤维软骨环被纤维瘢痕包裹，与骨性髋臼缘不能愈合，呈游动状态，随股骨头活动可卡入关节腔，局部关节软骨退行性改变严重，骨质增生明显。X线检查：术后一周片见骨折均达到解剖复位标准;3月、6月、1~15年片均显示：骨折骨性愈合征象，髋臼唇修补良好者，骨性臼缘处骨质增生反应轻微，无明显骨赘形成;5例髋臼唇撕脱伤切除或只做软骨断裂处缝合者骨性臼缘处骨质增生反应严重，骨赘形成，不同程度骨性关节炎表现，甚至关节囊及周围软组织骨化、钙化明显，术后6月片最明显，随时间变化无明显吸收征象。

　　随访1～3年，未发现畸形愈合、骨不连以及严重的骨质疏松、关节僵硬、组织水肿及关节感染等并发症。

　　3 讨论

　　3.1 髋臼唇生理特点、损伤类型及修复的必要性

　　髋臼唇是附着在骨性髋臼边缘的纤维软骨环，通过潮线牢固与骨性髋臼结合，向关节腔侧移行为透明软骨，向外与关节囊形成隐窝。目前认为髋臼唇具有(1)加深髋臼腔;(2)密闭关节，封存均匀液压层，保护关节软骨;(3)保持关节腔负压;(4)增加关节稳定性等功能。髋臼唇损伤后，密闭液压层破坏，关节腔负压减退，关节负重时，软骨固相结构的接触应力增加，活动时摩擦力大，导致软骨过早纤维化、断裂、分离等退行性改变。Lage[2]等对267例患者关节镜检查发现髋臼唇撕裂有三种表现：(1)放射瓣样撕裂(最常见);(2)毛刷样损伤;(3)纵行撕脱;本组病例符合第一、三种表现。单纯髋臼唇撕裂的治疗，目前的主要方法为保守治疗卧床休息或关节镜下切除髋臼唇的撕裂部分[2,3~5]，报道均取得了良好效果，但缺乏长期疗效结果分析。关于髋臼唇撕裂损伤是否需要修复，目前临床上仍存在较大争议。一些学者认为：髋臼唇撕裂发生在没有血管分布的关节边缘，保守治疗不易治愈[6]，切除撕脱的髋臼唇可以立即缓解髋部疼痛，推崇手术切除方法;而另一部分学者认为，髋臼唇切除后严重消弱了本身的生理功能，而且关节退行性改变加快，应进行修复，但缺乏修复方法和效果的报道，对能否愈合表示怀疑。创伤性髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折片，一般均发生髋臼唇撕裂，研究髋臼唇的修复效果应首先从这一部分患者下手，这部分患者按ThompsonEpstein[7]分型为Ⅰ型―Ⅲ型，因其撕裂的髋臼唇与骨折片往往仍然是一体的，髋臼唇的血液供应来源于血管丰富的关节囊，关节囊附着于骨性髋臼的外侧面，这样为修复髋臼唇及修复后的愈合提供了可能性。本组病例结果显示：撕脱的髋臼唇若与骨折块有良好的连续性，像垂直于骨性髋臼缘的放射样撕裂，唇软骨可以愈合;平行于骨性髋臼缘的纵行撕脱，因其唇软骨于骨性髋臼缘上分离长度长，与骨折块连续性差，单纯缝合修复撕裂处，与骨性髋臼缘撕脱的软骨唇无良好固定方法而不处理，往往愈合不良，预后不如切除者。分析其原因，可能与骨折块稳定固定后，随着骨折的愈合，局部血供恢复较快，为髋臼唇软骨的愈合提供了良好的愈

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