胸腰椎椎弓根内固定失败的原因分析

　　椎弓根内固定系统的出现源自Roy-Camille发明的RRC系统[1] 。20年后CD系统被首先用于脊柱侧凸并逐渐被用于其它类型的脊柱疾病[2]，它的出现为脊柱外科医生提供了一套坚强、多活动方向及容易使用的脊柱器械，为脊柱骨折、脊柱退变性疾病、脊柱畸形等疾病的治疗提供了一套相对安全、操作简单、固定可靠的内固定系统，对胸腰椎骨折及胸腰椎其它疾病提供了很好的治疗手段及方法，目前已被广泛应用于临床。随着临床应用的日益广泛，内固定失败的病例也不断增加，本文经过对临床病例随访和总结，现就失败病例做一回顾和分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集1998年6月至2006年5月在我院门诊就诊及我科手术治疗后随访的椎弓根内固定失败病例共20例，男13例，女7例， 年龄30~70岁，其中胸腰椎骨折内固定10例，胸腰椎退行性疾病内固定8例，腰椎滑脱内固定2例。内固定螺钉松动或断裂7例，内固定松动合并感染3例，椎体骨质疏松致螺钉把持力弱出现螺钉松动1例; 螺钉未拧紧或拧入深度不够导致螺钉拔出1例;未进行植骨融合而导致螺钉松动或断裂4例;早期过早负重及不适当体力劳动所致2例;外伤所致1例;早期AF或RF系统未及时取出1例;连接杆松动或退出1例;内固定位置不正确4例：进入椎管1例，穿破椎体2例，打入椎间隙1例;术后反复腰痛5例;术后假关节形成2例;内固定取出后椎体高度丢失3例。

　　1.2 典型病例 患者1，男性，41岁，因腰2 椎体爆裂性骨折合并双下肢不全瘫急诊行切开复位内固定术椎板减压术，未进行植骨，术后椎体高度恢复至正常椎体高度的2/3以上，术后3个月感觉肌力基本恢复，术后5个月未按医嘱进行中等体力劳动时突感腰痛明显，复查X光片示椎弓根螺钉断裂退出，再次手术取出断钉并重新进行横突间植骨融合及内固定，术后4年随访未出现断钉及松动，植骨融合好，未出现病椎高度丢失。患者2，女性，52岁，高空坠落致腰2爆裂骨折，双下肢不全瘫，术后患者双下肢放射痛不能缓解，复查CT示一侧椎弓根螺钉进入椎管，再次翻修术后疼痛缓解，术后3个月疼痛明显缓解。患者3，男性，45岁，因从墙上摔下后致腰2压缩骨折，压缩超过2/3，给予切开复位内固定，未植骨，术后X光片椎体高度恢复近2/3，术后1年复查X光片见内固定松动，取出内植物时见固定钉周围有脓性分泌物进行冲洗而未植骨，一年后出现腰疼，复查X光片见腰2椎体高度丢失约1/2，再次进行翻修手术并进行横突间植骨，术后一年半复查植骨融合好，椎体高度未继续丢失。

　　2 失败原因分析

　　2.1 内固定松动或断裂原因分析 (1) 本组2例术前未能充分考虑骨质疏松等原因，在椎体骨质疏松情况下打入椎弓根钉，而疏松椎体把持力减弱致螺钉松动[3]。(2)本组1例螺钉未完全拧入或拧入深度不足使螺钉与椎体结合程度不足导致螺钉松动并退出。(3)本组8例未进行植骨融合，经反复活动后椎体与内固定系统间存在微动，应力相对集中于内固定物，坚强的系统不能分散应力[4]，使较小螺钉承受过度应力，产生疲劳而失败[5]。(4)手术操作中反复对椎弓根相同部位进行穿刺，调整方向或更换不同粗细的螺钉使钉道扩大而造成含钉力减弱，使螺钉在钉道内松动导致螺钉退出。(5)早期钉棒系统螺钉上下粗细一致，螺纹走行与螺纹密度均匀一致使应力相对集中于钉杆与钉尾的交界处，使其发生疲劳性断裂。(6)本组8例植骨未融合前未加保护的过度活动或体力劳动，使应力相对集中于钉棒系统而使螺钉反复承受较大的剪力造成螺钉断裂或拔除[4]。(7)本组5例螺钉周围骨组织的溶解而产生螺钉在椎弓根内的活动，使螺钉极易退出并发生感染。

　　2.2 内固定连接杆松动退出 在放置内固定系统时锁定装置未拧紧或操作粗暴使锁定装置脱扣而使连接杆松动并退出。

　　2.3 内固定位置不正确 (1)手术中未使用C型臂定位。(2)手术中解剖标志选择错误使螺钉打入椎间隙。(3)进针方向错误，倾斜角度过大或偏外导致螺钉进入椎管或偏离椎体。

　　2.4 椎体高度丢失 (1)未进行植骨融合或过早取出内固定使应力集中于骨折椎体及内固定系统。(2)依靠内固定系统过度撑开，椎体内部形成空腔，椎间隙增宽，导致骨折未愈合，在承载力作用下椎体高度丢失而发生生理曲度的消失甚至后凸畸形。

　　2.5 术后植骨处假关节形成 (1)由于结构坚强，所有正常的应力作用在固定结构上，而不是植骨块上，没有机械刺激就不能产生理想的融合[6]。(2)术中植骨量过少，植骨区中间夹有软组织而影响植骨效果，也是形成假关节的原因之一。

　　2.6 残留腰背部疼痛 术后腰

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