加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者不稳定粗隆间骨折的临床研究

　　1.2 纳入标准 本研究中选择的患者，要求符合以下5项条件中的至少3个：(1)年龄>70岁。(2)合并有内科疾病，如高血压、糖尿病或脑血管意外伴有偏瘫患者，不宜长期卧床者。(3)按Evans-Jenson分型必需是不稳定者。(4)患者及家人理解并同意行股骨头置换者。(5)必须有骨质疏松。对于内科疾患较严重的患者，年龄限制可适当放宽。

　　1.3 治疗方法 入院后常规行患肢皮肤牵引，作全面的体格检查及必要的辅助检查，请相关内科及麻醉科会诊，并作相应处理，病情许可后，尽快安排手术。手术在连硬或全麻下进行，标准侧卧位，采用改良Gibson切口，充分显露术野，于小粗隆上一横指作截骨，标准技术扩髓满意后，以髓腔锉为支撑复位大小转子并用钢丝或螺钉固定(并不要求解剖复位)，放远端塞及骨水泥，选择合适假体于前倾10°～15°位植入，股骨矩部位若有缺损，使用骨水泥填充重塑，放负压引流，逐层缝合。术中注意动作务必轻柔，以免造成新的骨折。

　　1.4 术后处理 术后予以相应的抗生素及辅助治疗，术后第2日即取半卧位，行下股肌肉的主动收缩及踝泵锻炼，第3日可适当行屈髋并逐渐加大角度，术后4～7 d主动抬腿，7 d后扶双拐下地活动，术后24～48 h拔引流管，一般不超过72 h，切口按期拆线，6周后完全负重。

　　2 结果

　　本组患者手术顺利，手术时间45～90 min，平均60 min，出血量200～700 ml，平均400 ml，输血平均400 ml，切口均一期愈合，住院时间18～24 d，平均20 d，无关节脱位、松动及感染等并发症。术后1例下肢深静脉血栓形成，1例出现肺部感染，均经治疗后痊愈。经5～25个月随访，髋关节功能恢复至或接近伤前水平22例，6例生活部分自理，有2例活动过多后出现患髋微痛。按Harris评分:优12例，良14例，可3例，差1例，优良率86.7%。

　　3 讨论

　　股骨粗隆间不稳定性骨折约占髋部骨折的31%～51%[3]，保守治疗病死率及病残率均较高[4]。对其进行早期手术干预已成为共识，其目的是“在坚强固定的基础上能够早期离床活动”，从而有效降低骨折的致残率和病死率。DHS、Gamma钉、PFN等在治疗稳定性粗隆间骨折效果明显，但对于不稳定性粗隆间骨折，其疗效却不尽满意[5]。按Evans分类法,不稳定性股骨粗隆间骨折是指Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆部骨折,其主要表现为粗隆部内侧股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆后内侧常形成3块及3块以上的骨折块,该类骨折的复位较为困难而且复位后稳定性也较差,难以达到早期下地活动的目的，内固定失败率较高。因老年人多合并有骨质疏松，易导致螺钉把持不牢靠，出现松动，无论髓内髓外内固定都无法满足早期负重的要求，仍需卧床较长时间，影响功能恢复。

　　国外自20世纪70年代开始应用股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，疗效较为肯定[6,7]。本组采用加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者不稳定粗隆间骨折，柄在股骨有支持强度部分的长度>70 mm，使得假体达到了相对稳定的固定[8]。骨水泥固定的假体柄有良好的效果，一般用于老年人及骨质疏松较重的患者。虽然有人认为老年患者亦可用非骨水泥型假体，但是术后的应力将引起骨丢失的加重，在骨与假体界面未发生骨长入之前就有可能发生松动或柄的远端穿透骨皮质。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定,使人工假体与股骨完全适应并融为一体,能够把应力从假体近端传至股骨远端。因此，对于骨质疏松的老年患者选择骨水泥型假体更加合适，其远期的疗效是令人满意的[9]。本组均采用骨水泥固定，使假体获得了良好的即时稳定性，可以早期下地。

　　正确的手术操作极其重要，术前应拍摄双髋关节的正位片，患髋的侧位片，常规CT扫描及三维重建是很有必要的，能够更加清晰和准确的显示骨折的形态及移位程度，通过对骨折进行观察，更有利于手术计划的制定。应事先参照小粗隆残存的骨块比对出安放假体的大致位置，以尽量减轻双下肢不等长的程度。本组病例中，无1例双下肢不等长>2 cm。保持前倾角约10°～15°。骨折面应对合严密或用明胶海棉填充骨缝,以防骨水泥溢出,钢丝固定一定要确实牢靠。在术中应当尽可能保留大小粗隆及外展肌，目的是：(1)通过保留定位参照物，有利于术中定位，正确的安放假体。(2)大小粗隆复

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