切开复位内固定治疗26例Pilon骨折疗效分析

　　1.3疗效评定标准

　　参照Helfet等[3]提出的评定标准， 优：无痛，无畸形，X线检查关节恢复正常，无关节强直;良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线检查关节轻度异常，关节活动轻度受限;差：行走时疼痛、跛行，X线检查骨折复位不良，外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。

　　2结果

　　本组26例患者，优6例，良3例，优良率为73.1%。其中17例Ⅱ型骨折患者，优5例，良9例，差3例，优良率达82.4%;9例Ⅲ型骨折患者，优1例，良4例，差4例，优良率为55.6%。26例中有4例出现术后伤口并发症，其中1例开放性骨折和1例因伤口张力过大、术后未闭合的伤口发生浅表感染，经局部换药及抗生素治疗后愈合;1例因皮肤挫伤严重，发生术后大片皮肤坏死，经Ⅱ期清创、换药、植皮后愈合;1例术后切口深部感染，迁延不愈，术后3个月形成窦道，7个月后螺钉松动，关节面塌陷，二期拆除内固定系统，病灶清除半年后内翻畸形愈合。7例术后出现创伤性关节炎，其中2例踝穴有扩大，5例关节面不平整，5例术后出现不同程度的关节僵硬。切开复位内固定治疗典型Pilon骨折手术前X线片显示胫骨远端关节面压缩，合并内外踝骨折(图1)，术后X线片显示骨折已复位，胫骨远端关节面整复良好(图2)。

　　3讨论

　　3.1Pilon骨折的治疗

　　3.1.1手术原则和手术时机的选择

　　解剖复位关节面，坚强内固定，早期功能锻炼可获得良好的治疗效果，这是现代关节内骨折手术治疗的理论基础[4]。Pilon骨折治疗应遵循以下几个原则[5]：(1)腓骨长度的恢复和解剖复位;(2)胫骨远端关节面的解剖复位;(3)干骺端骨缺损的植骨;(4)胫骨支持钢板内固定以及踝关节早期活动。目前生物接骨术的原理已应用于Pilon骨折，强调细致有限的软组织剥离，保护附着于骨块的软组织，采取间接复位、稳定固定、早期活动、晚期负重等[4]。对于开放性Pilon骨折主张预防性应用抗生素，急诊清创、复位和固定。手术时机的选择决定于伤肢肿胀的程度和软组织损伤的状况，术前应检查神经功能和动脉搏动情况，摄小腿前后位、侧位和斜位X线片，必要时尚需行CT扫描和三维重建。多数学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或发生术后皮肤坏死,最佳的手术时机是伤后8 h内或推迟至伤后7～10 d进行[6]。除开放性骨折外，对于软组织条件较好、肿胀较轻的患者尽量急诊手术。对于皮肤、软组织挫伤严重的患者或粉碎性Pilon骨折，则延期手术，抬高伤肢，跟骨牵引，给予脱水、消肿、抗感染对症治疗，7～10 d后手术。若手术推迟时间过长，肉芽组织增生，血肿机化，骨折端吸收，亦不利手术复位，影响远期疗效。

　　3.1.2手术方法与技巧

　　对于合并腓骨骨折的患者，首先准确复位腓骨，采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度;其次是重建胫骨远端关节面，重点整复内踝、前外侧与后唇骨折块。直视下牵开前侧和内侧的骨块，显露关节内部，先用克氏针撬拨复位后方骨块，再利用距骨关节面作为模板，仔细对合、整复胫骨远端关节面。如有关节面塌陷并嵌入干骺端，可用骨刀对关节面上方的骨块进行仔细撬拨，X线透视观察复位满意后，用克氏针临时固定，选用小块的自体或同种异体松质骨对骨缺损处进行充分地填塞植骨，最后用AO三叶钢板或Link T形钢板塑形后连接、固定干骺端和骨干，较大的前外侧骨块常需另用一枚松质骨螺钉固定。如术前CT扫描及三维重建中发现胫-距关节存在软骨组织，术中应注意清除踝关节中游离的关节软骨组织。我们体会到，年轻患者虽然有胫骨关节面的软骨损坏，但术后较少发生创伤性关节炎，反之术后效果较差，创伤性关节炎发生率高。本组有5例患者距骨关节面有不同程度的软骨损伤，应注意修整距骨关节软骨面，以减少创伤性关节炎的发生。

　　3.2Pilon骨折并发症的防治与术后康复

　　Pilon骨折术后早期并

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