前后联合手术入路手术治疗复杂型髋臼骨折11例效果分析

　　3 讨 论

　　髋臼骨折为涉及负重关节的骨折,为最大程度的恢复关节功能应力求做到解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。目前临床上最常用髋臼骨折分型为Judet - Letournel分型 ,可分为5种简单骨折和5种复杂骨折，前者包括:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横行骨折;后者包括:后壁伴后柱骨折、横行伴后壁骨折、T型骨折、前柱伴后半横行骨折和双柱骨折。至今尚无任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求[1]。对于简单型骨折入路有髂腹股沟入路、K-L入路能较满意地暴露骨折窗口。但复杂型骨折暴露欠满意,有时难以做到真正的解剖复位, 为此，一些学者先后设计了各种延长入路，如Letourne1(1974)的延长髂股入路，Mears(1983)的侧方“Y”形入路，以及Reinert(1988)的Maryland入路。这类入路能够直接显露髋臼前、后柱，但必须行髂骨外侧的臀肌剥离和股骨大转子截骨，易导致肌力减弱、异位骨化和关节强直，对术后功能恢复不利。由于延长入路存在许多并发症，Letournel(1993)和Matta(1994)曾采用髂腹股沟入路治疗双柱骨折获得成功。该入路虽不能直接显露髋臼后柱，却可经髋臼内侧的方形区获得间接显露和复位。然而，近年来的临床应用表明，该入路对伤后至手术时间在2周以上且后柱骨折严重的双柱骨折，则解剖复位率较低。解剖复位是手术治疗髋臼骨折的基本要求与关键所在，尤其关节面的解剖复位[2]。Judet认为髋臼骨折的复位质量与手术显露密切相关。Routt等于1990年首次提出髂腹股沟联合K-L入路应是治疗双柱型AF的最佳选择，并应用该方法获得88%的解剖复位率。前后联合入路显露范围最大，适合复杂严重的髋臼骨折[3]，对难以用单一切口完成复位与固定的新鲜和陈旧性的横形骨折、T形骨折、横形+后壁骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折效果很好。前后联合入路几乎可以显露髋骨内、外侧面的全部区域,并且能通过方形区前后贯通 ,相互协同, 由于有良好的显露,可同时对后柱和前柱精确复位。术中可先复位一侧,临时固定,再复位另一侧,前一侧如不满意尚可调整,严重的骨折也可前后同时复位，分别固定。本组满意复位率和功能评分优良率达到90.9%。本组联合入路的平均手术时间为3.5h,平均失血量为1200 ml，无术后切口感染发生。K-L入路发生Brooker Ⅲ度异位骨化1例(9.1%)，Brooker Ⅰ~Ⅱ度3例(27.3%)， 髂腹股沟入路无1例异位骨化。

　　髂腹股沟和K - L联合手术入路涉及股动、静脉,股神经,坐骨神经,精索及后腹膜重要脏器，手术风险高,难度大, 重视手术各环节及微创操作是减少并发症的关键[4]。术后主要并发症有术后感染、髂外血管损伤、静脉血栓及坐骨神经、股神经、股外侧皮神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎和股骨头的损伤[5]。对于股骨头预期损伤大,术后骨牵引可有效维持骨折的复位,缓解关节软骨的压力,预防股骨头坏死。综上所述,我们认为前后联合入路是治疗复杂的髋臼骨折的最佳选择。

　　【参考文献】

　　[1] 马 腾,沈海滨.移位髋臼骨折手术治疗36例临床分析 [J].南通大学学报(医学版),2006，26(5):366-367.

　　[2] 党小伍,徐 烁,刘 环.复杂髋臼骨折的手术治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):398-399.

　　[3] 高金亮,孙 刚,李 明,等.复杂髋臼骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志.2007,10(4),299-300.

　　[4] 柯顺忠,郑亚才,严康宁.髋臼后壁边缘压缩骨折伴髋关节后脱位的诊治[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1024-1025.

　　[5] Mear DC,Velyvis JH,Chang CP. Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,407(2):173-186.
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