路内固定术对胸腰椎爆裂性骨折患者的疗效，我们对60例诊断明确的胸腰椎爆裂性骨折患者施行Z形钛合金钢板前路内固定术，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组60例，男43例，女17例;年龄27～63岁，平均42.3岁。受伤原因：高空坠落伤14例，车祸外伤46例。脊柱骨折部位：T1121例，T1217例，L112例。48例为新鲜骨折(受伤2周内)，12例为陈旧骨折(受伤2个月以上)。全部病例伴有不全脊髓神经损伤，神经损伤分级按Frankel分级法评定，B级14例，C级28例，D级18例。脊柱后凸Cobb角平均24.7°。
1.2 手术方法
患者取右侧卧位，气管内插管后作全身麻醉，采用改进的胸腹联合切口入路(经第12肋胸膜外入路，不切开胸膜)，结扎和切断腰动脉的节段枝，达脊柱侧前方后，椎板咬骨钳和骨刀切除伤椎后方2/3部分及上、下缘椎间盘组织。直视下解除脊髓的压迫至满意。安装切除椎体相邻上、下的螺栓，胸腰椎上、下椎体螺栓进入点的解剖标志为：先于椎体后缘作一连线(A线)，再在此线旁8mm处作一与A线平行之连线(B线)，确定上、下椎体的上缘与下缘，上椎体的螺栓进入点是距上位椎体上缘下8mm在椎弓根中央与B线相交处，下位椎体的螺栓进入点是距下位椎体下缘上8mm在椎弓根下缘与B线相交处。通过上下椎体的螺栓用撑开器撑开椎体复位，取大小合适的自体髂骨块植入，去除撑开器，装置合适的Z形钛合金钢板，拧上螺栓螺帽，用加压钳加压，加压的同时拧紧螺帽，然后通过钢板的滑槽，拧入相应螺钉各1枚以起辅助固定作用，重建脊柱系列。术后患者卧床2周，常规脱水、预防感染及神经营养用药，3周后在背心支架的保护下起床活动，支架配戴12周。
1.3 结果
手术150～230 min,平均180 min;出血600～1000 mL,平均800 mL。术后CT或MR显示椎管内压迫去除，植骨愈合。随访6～17个月，平均12.5个月。术后Cobb角平均12.0°，较术前改善12.7°。无继发脊柱后凸畸形。术后神经功能B级5例、C级8例、D级16例、E级31例，较术前有1～2级以上的改善。
2 讨论
胸腰椎爆裂性骨折需解决两个问题：一是减压，将压迫脊髓神经根的致压物彻底切除，为受压脊髓神经根的恢复创造条件;二是重建脊柱的形态和功能，恢复脊柱的稳定性。根据Denis三柱理论，胸腰椎爆裂性骨折破坏了前、中柱，造成不稳而后凸。此类型骨折中，脊柱在各个方向的运动范围均有显著的急性不稳定[1]。此时，若行后路椎板切除入路，既破坏了后柱结构，又加重了不稳。而且，早在1983年Bradford就指出: 残余椎管狭窄与脊髓神经功能的恢复有很大关系,传统的脊柱后路手术，无论是否同时进行后路减压，残余椎管狭窄的比例都很高，可达25%～42%;若作全椎板切除减压，会破坏后柱后半部结构，导致该脊柱伸屈活动度的明显增加及三点抗弯强度明显减弱，易造成脊柱稳定性的进一步丧失[2]。即使采用后方固定，但压迫椎体复位后，其骨质呈空壳缺损，无支撑作用，仅有吸收部分轴向面压缩负荷，可因抗扭转强度达不到要求而易使应力集中于内固定器，在负重活动时常发生后凸畸形，甚至有内固定器断裂的可能。由于椎体支撑压迫负荷，而脊柱各运动节的运动中心位于椎间盘内，越接近运动中心部位，基质点的运动范围就越小。因而在接近运动中心部位的固定和植骨有利于骨愈合。由此可见，胸腰椎爆裂性骨折采用前路固定应更为有效。
Z形钛合金钢板(Zplate)固定器是在Armstrong钢板螺钉的基础上发展起来的一项胸段、腰段脊柱前路内固定技术，由Zdeblick在1994年介绍并使用，目前在临床上已取得显著疗效[34]。通过本组的临床实践，笔者体会此疗法有以下好处：(1)减压、植骨、固定可同时进行，达一期脊柱序列重建目的;(2)Z形钛合金钢板前路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折有将致压物复位或清除，减压直接、彻底，再次损伤脊髓神经的可能性小;(3)钢板位于椎体的侧方，对相对完整的后柱结构无任何破坏，有利于后部结构的愈合和稳定;(4)融合节段短，Z形钛合金钢板内固定系统使固定节段有良好的稳定功能，有助于植骨块的融合，便于早期活动;(5)本内固定系统有良好的生物相容性和不含磁性,故不必手术拆除，术后可作植入部位的CT或MR检查[3]，以了解病变节段减压的彻底与否和脊髓本身性质的改变，对术后椎管评价极其有利;(6)对陈旧骨折并后凸畸形患者，可作前路手术，重建稳定性[5]。但应明白的是，此疗法也存在一定的不足，主要有：前入路解剖结构和毗邻关系较复杂，手术创面大，失血多，损伤
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