老年股骨转子间骨折的术前快捷风险评估

　　老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者因现存慢性病多，病情往往复杂，手术死亡率为3.1%[1]，并存其他急危重症者手术死亡率更高[2]，如何评估手术风险仍是一大难题。本文对65岁以上的骨质疏松股骨转子间骨折手术患者根据其常规检查结果及伤前活动状态进行入院后即时评分分值高低分为高分组和低分组，分析两组入院后即时评分及住院期间的死亡率，探讨入院后即时评分作为术前快捷风险评估的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2001年9月～2003年8月连续入院的65岁以上的骨质疏松性股骨转子间骨折患者，根据入院后常规检查结果及受伤前活动状态进行入院后即时评分。其中接受手术治疗者(非手术病例未纳入本组)共63例，男17例，女46例;年龄65～101岁，经骨密度测定证实为中、重度骨质疏松。全部病例均并存1种或多种慢性病：合并心血管疾病27例，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿21例，糖尿病16例，其他疾病23例。根据入院后即时评分分值进行分组，>65分为高分组，<65分为低分组，分析其年龄构成、入院后即时评分分值及住院期间的死亡率。

　　1.2 评分方法 评分项目包括年龄、营养状态、肝功能、肾功能、空腹血糖和血压、心电图和X线胸片、水电解质平衡情况、动脉血气分析、屏气试验、伤前活动状态[3]等10项，每项10分，总分为100分。具体评分方法见表1。

　　1.3 统计学方法 均数比较用t检验(Students t-test)，住院期间的死亡率比较使用χ2检验(chi-square test)，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。

　　2 结果

　　高分组50例，年龄65～101岁，平均(78.7±8.4)岁，入院后即时评分65.0～95.0分，平均(73.6±7.7)分，住院平均(22.0±6.8)天，住院期间死亡1例，死亡率2.0%;低分组13例，年龄67～90岁，平均(81.5±8.2)岁，入院后即时评分(47.5～64.5)分，平均(58.5±6.1)分，住院天数(24.2±35.6)天，住院期间死亡3例，死亡率23.1%。可见两组年龄和住院天数相当，但入院后即时评分高分组高于低分组，住院期间死亡率高分组明显低于低分组。

　　高分组与低分组年龄相比：t值为1.0710.05，无统计学意义。高分组和低分组入院后即时评分相比：t值为7.410>t61(0.01)(2.660)，P<0.01;高分组和低分组住院期间死亡率相比：χ2值为4.57>3.84，故P<0.05。所以，高分组和低分组评分及住院期间的死亡率均有统计学意义。见表2。

　　表1 评分方法　略

　　表2 高分组与低分组年龄、入院后评分及住院期间死亡情况 (略)

　　3 讨论

　　3.1 手术治疗的重要性 对于老年骨质疏松性转子间骨折的治疗，有保守治疗和手术治疗2种。保守治疗适用于各种类型，方法是牵引6～12周。但因为长期卧床易致肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染、褥疮等并发症，死亡率高。为降低死亡率，其关键是尽早离床，并且早日离床有助于老年人从心理上战胜疾病，因而倾向于手术治疗。采用最为简单、损伤最小的方法，使患者股骨近段尽可能达到解剖复位、早日离床、尽早恢复行走能力是临床治疗的目的。实际上，对受伤前生活能够自理，行走功能好，6个月内无心肌梗死，无心力衰竭及严重心律失常，无呼吸衰竭和哮喘、脑出血或脑梗死所致偏瘫已经恢复部分行走功能及糖尿病但没有酮症酸中毒昏迷病史的骨质疏松性转子间骨折老年患者均应考虑进行手术治疗的可行性。

　　3.2 术前快捷风险评估的必要性 老年骨质疏松性股骨转子间骨折的患者现存慢性病多而病情复杂，手术死亡率为3.1%[1]。由于早期手术可以缺少并发症、降低死亡率。通过分析术后并发症、死亡率与手术延迟的关系，发现从入院至手术≤2天者对其手术后住院期间的并发症和死亡率影响不大，而>2天就影响甚大。由于为控制术前现存病而导致手术延迟者较之于入院后2天内手术者，术后并发症在术后第1年内增加1倍，有关死亡率也明显增加。因此手术宜选择在入院后2天以内进行[1]。但合并有急危重症者在入院后72h内进行手术死亡率也明显增高[2]。由于老年股骨转子间骨折是一种限期手术，并存慢性病多，长期卧床并发症又随之而来，因此，临床上不宜也不容经长期术前准备后进行手术，手术时机难以把握。所以，对老年股骨转子间骨折患者进行入院后即时评分来早期选择治疗方案显得非常必要。

　　3.3 术前快捷风

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