口皮瓣坏死、感染、跟骨及其周围疼痛等并发症。为了避免和减少并发症的发生，总结我们的治疗经验，需注意如下几个问题。
①解剖复位：这是提高疗效的关键。近来的临床和生物力学研究认为, 后关节面完整非常重要, 其复位程度与临床疗效密切相关。有学者[2,3]随访发现关节面复位程度直接影响手术的远期疗效, 在CT 扫描或Broden 位X 线片上即使看到很轻微的关节面不平整, 都可造成术后持续性疼痛和创伤性距下关节炎。为了解剖复位后关节面，术中一定要掀开跟骨外侧骨块，以距骨关节面为模板，直视下用小骨膜剥离器向上顶推跟骨后关节面骨折块至距骨关节面，首先复位后关节面内侧关节骨块，将足强力内翻或将外侧关节骨块以附着的软组织为轴旋出距下关节，插入骨膜剥离器到达内侧壁，分离压缩的骨块并复位，以克氏针临时固定到距骨，然后把外侧关节骨块复位，以克氏针临时固定，通过此步骤，后关节面一般能解剖或近似解剖复位恢复，再行Broden 位透视来证实后关节面复位情况。外侧切口不能观察到跟骨内侧壁复位情况，为避免跟骨内翻畸形，在粉碎骨折必要可辅以内侧小切口。
②有效而可靠的整体固定：固定时可塑形跟骨钛钢板通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节, 使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定。我们认为必须有一至二枚螺钉通过钢板固定到载距突上，这是防止术后关节面塌陷重要的步骤。本组病例中关节面塌陷2例就是因为Sanders 4型,骨折粉碎，螺钉又未固定到载距突上，在早期活动时由于韧带的牵拉致使骨折移位，关节面塌陷。在跟骨骨折的治疗中载距突骨块的地位相当重要, 因为载距突周围有坚固的关节囊附着, 外侧还有距跟骨间韧带和颈韧带与距骨紧密联系, 在内足有趾长屈肌踺及拇长屈肌腱的约束，即使是非常严重的粉碎型骨折，也极少发生移位。并且它骨质坚硬, 很多学者主张用它固定骨折[4]。载距突在体表上表现为内踝尖下方2.5 cm左右的骨性突出, 载距突前倾角为30.3度, 上翻角27.7度, 在打入螺钉时应向内上倾斜25度, 载距突长约23.6 mm, 考虑钢板的钉孔距, 若想打入2 枚螺钉, 应使2枚螺钉向心10度打入。另外，跟骨前部的固定需要注意跟骨骰骨关节面的横轴不在一个平面上, 基本上呈从前外侧向后内侧的弧形, 与矢状面形成向内的倾角, 外侧部分的角度较小, 转到内侧时角度突然增加。如果不熟悉这种解剖特点, 根据外侧部分确定进钉方向, 螺钉就可能进到关节间隙中。当在跟骨前突进行内固定时, 螺钉应该紧贴跟骨骰骨关节面软骨下5 mm 的范围内进钉, 方向应该由前外侧向内后侧倾斜60.4度 螺钉长度为22.67 mm[5]。由于跟骨存在个体差异, 当固定完成后, 应该以C 臂机进行透视,进一步确定螺钉的位置。最后跟骨外侧壁严重粉碎无法承载螺钉的, 钢板远端可固定至骰骨, 近端固定至跟骨结节。
③植骨的必要性：严重骨折复位后可发生明显的骨缺损。多数学者认为跟骨以松质骨为主, 血循环丰富, 骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位, 植入的骨块不稳定, 常被压入到骨质相当疏松的“中立三角区”, 有时甚至会妨碍关节面的复位, 且跟骨具有较强的骨愈合能力, 因此除非有严重的缺损, 多数情况下无须植骨[67] 。但我们认为：对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。这是因为跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷[8]。植骨可以对关节面起支撑作用。而且植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。
④切口的问题：为了避免和减少切口坏死和感染，需掌握正确的手术时机和正规的无创操作。除开放性骨折外，一般选择在伤后7～10 d，软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。临床可以采用皱纹试验来判断肿胀的消退, 即外翻、背伸踝关节, 足跟外侧皮肤出现致密而细的皱纹, 说明肿胀已消退。肿胀明显，张力较大，有水泡生成，应推迟至10～14 d 或更长。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口, 即用3 枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨, 将其弯曲牵开切口皮瓣。争取在一个止血带时间内(1.5 h) 完成手术, 放松止血带后, 皮瓣将很快肿胀, 使缝合张力增加，造成皮瓣的坏死。另外, 手术超过2 h 也将使感染率及皮瓣坏死的可能性大大增加。术后适当固定并抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。拆线时间可延长至术后3周。出现切口皮肤坏死或不愈合时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取直接缝
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