钢板内固定治疗了47例52侧跟骨关节内骨折,取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例52侧, 男性39例43侧, 女性8例9侧。年龄21～65岁，平均33.8岁, 单侧跟骨骨折42例,双侧跟骨骨折5例, 合并胸腰椎骨折10例, 合并下肢长管状骨骨折6例,其中32 例为高处坠落伤,12 例为车祸伤,其他伤3例;本组病例未选择开放性跟骨骨折。患者入院后常规摄跟骨正位、侧位、轴位及Broden位X线片，同时行轴及冠状位的CT扫描。骨折按Sanders分型[1]: 2型18侧, 3型25侧, 4型9侧。
1.2 治疗方法
手术时间一般在伤后7～10 d ,如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡,手术时间延迟至伤后2周左右。手术取侧卧位,在下肢气压止血带控制下进行,采用跟骨外侧“L”形切口。起自外踝上方3～5 cm,沿腓骨后缘与跟腱后缘的中点向下至足底皮肤褶皱处,向前至第5跖骨基底近侧1 cm。从皮肤直接切至跟骨的外侧壁, 然后做跟骨骨膜下锐性分离, 分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟骨附着部, 腓肠神经将表面皮瓣连同骨膜一起翻开。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口, 即用3 枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨, 将其弯曲牵开切口皮瓣, 充分显露跟骨外侧壁, 距下关节和跟骰关节。将外侧壁翻开后检查骨折和复位后关节面。对于外侧壁相对完整的, 可用骨刀开2 cm×2 cm的骨窗, 通过骨窗观察复位后关节面。在关节面整复前首先将踝关节轻度跖屈位放松跟腱, 在结节部骨块中临时穿入斯氏针, 撬动下拉并且外翻结节部骨块, 恢复跟骨的长度和跟骨结节内翻畸形;以距骨下关节面为参照物，用骨膜剥离子将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，用2 枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，恢复跟骨的高度;挤压内外侧膨出骨块恢复跟骨的宽度。最后在后关节面下若有明显的空隙植入松质骨。术中行跟骨侧位、轴位、Broden 位和足前后位X 线透视或摄片, 观察各个关节面骨折的复位及Bhler 角、Gissane 角等的恢复情况。复位满意后,在外侧用合适的跟骨钛钢板固定,固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突。冲洗伤口,放止血带,充分止血,置皮片引流1 根,关闭创口。加压包扎。术后予石膏外固定保护5～7 d,抬高患肢,术后第2 天开始足和踝的被动活动，第3 天拔去引流皮片，去石膏托后开始足和踝的主动活动，常规应用抗生素1 周左右。
2 结果
本组 52 侧跟骨骨折随访6～36 个月, 平均17个月。术后3 个月骨折全部愈合。采用Maryland 足部评分系统[1]评价术后功能恢复情况。Maryland评分中 ,优 21 例 ,良24 例 ,中5例 ,差 2 例。优良率86.5%。见表1。 表1 52侧跟骨关节内骨折术后Maryland足部功能评定 4型的优良率与 2型和 3型比较，选用SPSS 软件行t检验，差异有统计学意义(P<0.05)。
随访拍摄正、侧、轴位和Broden位X线检查骨折复位情况，比较手术前后Bhler 角，Bhler角由术前平均5度(-10度～15度)恢复到术后平均28度(5度～45度)，随访中有2例(均为Sanders 4型)后关节面发生塌陷，Bhler角5度, Maryland 评分为差，遗留行走严重疼痛，于术后1年行距下关节融合术疼痛消失。术后共发生切口裂开2 例 ,切口感染 1例,无腓肠神经损伤。切口裂开2 例经换药约1个月和局部植皮后创面愈合;1 例术后14 d 拆线时发生切口渗液,细菌培养阴性,经换药3 周后愈合(图1，2，3)。图1 术前侧位片图2 术前轴位CT图3 术后侧、轴位片
3 讨论
关节内跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低, 距下关节不平整, 跟骨轴侧向成角, 跟骨结节关节角(Bhler角)减小、消失或反角, Gissane角缩小或增大, 距骨倾斜角缩小和消失。这将造成足弓塌陷,形成创伤性扁平足以及距下关节和跟骰关节创伤性关节炎。跟骨增宽短缩、高度降低和外侧壁外膨不仅造成穿鞋困难, 而且造成腓骨长、短肌腱卡压。最终发生足踝部疼痛和功能障碍。因此, 关节内跟骨骨折需手术治疗，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位可以直接观察损伤情况，检查关节复位质量，恢复后足的正常生物力学特点和功能, 避免造成各种不良后果。需要强调的是, 对局部软组织条件差、老年患者和因内科疾病而使行走减少的患者适合保守治疗。由糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失是切开复位内固定的禁忌证。
但手术治疗后有可能发生切
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