ion for Sanders type 2 tongue fracture of the calcaneus using leverage and pin internal fixation has advantages of accurate articular facet reduction, high reliable effect and less injury; but its drawback must alert.
[KEY WORDS] Calcaneus; Bone fracture;Fixation of bone fracture, internal
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，是一种难处理的骨折，治疗不当可造成高达30%的致残率，尤其是跟骨关节内移位骨折[1]。跟骨骨折的治疗方法颇有争议[2]。2003年7月～2006年6月，采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折15例，取得一定效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男性10足，女性5足;左9例，右6例;年龄17～50岁，平均(32.5±8.3)岁，均为高处坠落伤。按Essex-Lopresti的分类方法[3,4]，以后关节面的继发骨折线的位置和走向作为依据，全部病例为Sanders 2型舌状骨折，侧位X线片示Bhler角0～15度，轴位X线片示跟骨宽度均增加。
1.2 手术方法
手术均在伤后3 h～7 d施行。采用经典的EssexLopresti复位方法[5]。第1支克氏针是从跟骨结节的后上方稍偏外侧处，瞄准移位的后距下关节面最远端处稍下方(大致等于Gissane角的顶端)打入1支粗克氏针。第2支克氏针在跟骨结节的后上方稍偏内侧处，平行于第1根克氏针打入同样的位置和深度，经过C臂透视的确认后，两针都停止在后距下关节面下方约1 cm处，不要打入关节内。这时通过轴位透视确认克氏针都位于移位的外侧骨块内才能开始复位。如果骨折块比较小，可以只用1枚克氏针进行撬拨。EssexLopresti复位方法包括三步：术者一手掌握足背，一手握克氏针，两拇指均抵于足底大约是跟骨中部的位置。第一步先通过克氏针令后足内翻松开原发骨折线(通常骨折后跟骨就处于内翻位，向外成角，加大内翻类似折顶手法);第二步两拇指作为支点，克氏针和中足部两段尽量向足底面弯曲;最后令后足外翻使后距下关节面向载距突靠拢。如果侧位透视见复位良好，2支克氏针又指向跟骨前结节和骰骨，可以直接将2支克氏针打入超过骨折线，否则另用2支克氏针进行固定。如果骨折不稳定或者进入前结节甚至跟骰关节，克氏针可以超过跟骰关节固定到骰骨上，甚至是用1枚克氏针固定后距下关节面到距骨上(3周后拔除)。固定完成后，通过侧位透视确认Bhler角、Gissane角恢复理想，跟骨的长度、高度恢复满意，轴位透视确认跟距关节面复位理想，克氏针位置正确，石膏托辅助固定。全部患者均于术后1～3 d静脉使用抗生素。术后6周去除石膏，8周拔除克氏针。开始穿拖鞋进行部分负重和步行练习，在12～16周允许患者进行完全负重及步行。
1.3 疗效评价
观察根据美国踝足外科学会的踝-后足评分标准(AOFAS)对患者的术后功能作出评价，满分为100分，其中疼痛情况占40分，功能占50分。要求术后2年内每月随访1次，内容包括跟骨侧、轴位X线复查，检查骨折部位有无塌陷、行走情况、疼痛情况、恢复情况及有无神经损伤。结合X片测量Bhler角及Gissane角，分析比较手术前后两角度的变化。
1.4 统计学处理
计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验， P<0.05为有统计学差异。
2 结果
本组全部病例均获得随访，时间16～24月，平均15.7月。全部病例跟距关节后关节面复位良好，跟骨外形(包括跟骨的长、宽、高度)基本恢复满意。跟骨侧位片测量：术前Bhler角平均(8.2±1.3)度，术后平均(34.5±2.6)度，差异有高度显著意义(P<0.01);术前Gissane角(107.5±4.8)度，术后平均(116.3±5.1)度， 差异有高度显著意义(P<0.01)。术后1年的AOFAS评分平均82.6分。多数患者有轻微疼痛，在物理治疗或药物治疗后可以缓解;多数患者需要换穿比受伤前稍大的鞋子，少数患者不能进行长距离的行走，并在崎岖路面行走时有困难。术后无病例发生神经损伤。
3 讨论
典型的Sanders 2型跟
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