肩锁关节脱位4种内固定方法的疗效比较

　　1.2.2 喙锁间拉力螺钉固定术

　　麻醉及体位同上(下同)，切开复位肩锁关节，修补喙锁韧带，断端间贯穿2根7号丝线，暂不收紧结扎，就近自锁骨向喙突拧入1枚长度直径适当的拉力螺钉，收紧结扎预制的缝线，修补周围韧带及关节囊，术后患肢悬吊胸前，3周后肩关节开始功能锻炼。

　　1.2.3 喙突移位内固定术

　　在喙突相应的上方锁骨部位，切开前方部分骨膜，显露骨皮质，用骨刀切除部分皮质形成楔状凹槽。切开喙突表面筋膜，显露肱二头肌短头及喙肱肌的联合肌腱，于两侧分离至喙突的附丽处。切开喙突顶部骨膜，由前往后钻孔并用一带有垫片的螺钉旋入1.0 cm以内。骨刀切断喙突前1/3，连同附着于喙突的联合肌腱向下翻转并适当游离(避免损伤进入肱二头肌内的肌皮神经)，于肱二头肌与喙肱肌松弛状态下将喙突骨块嵌入锁骨已形成的楔状凹槽内，适当加压,复位后锁骨由前往后钻孔准确穿入喙突骨块，拧入1枚适宜长度拉力螺钉，修复关节囊及周围韧带，患者胸前悬吊3周后进行功能锻炼。

　　1.2.4 AO锁骨钩钢板内固定术

　　肩锁关节复位后用克氏针临时固定，选用一合适长度的锁骨钩钢板预弯塑形，将钢板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下，体部平贴锁骨。依次钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉固定，修补肩锁、喙锁韧带、肩锁关节囊，术后三角巾胸前悬吊2周，术后3 d开始肩关节功能锻炼。

　　1.3 疗效标准

　　参考Karlsson疗效评定标准[1]。将治疗结果分为: ①优:无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如,X线检查示肩锁关节间隙≤4 mm。②良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节轻度活动受限，X线检查示肩锁关节间隙≤7 mm。③差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。

　　2 结果

　　2.1 疗效

　　本组46例患者随诊6～12月，结果见表1。克氏针张力带治疗组优良率为77%，拉力螺钉治疗组为80%，喙突移位组为78%，而钢板内固定治疗组为91%，明显高于其他3组。表1 肩锁关节脱位4种内固定方法随访结果(略)

　　2.2 并发症

　　克氏针张力带组针尾感染2例，克氏针滑动4例，其中并发创伤性关节炎1例;拉力螺钉治疗组松动4例，其中凝结肩2例;喙突移位内固定组断钉4例，均并发创伤性关节炎;锁骨钩钢板治疗组随访无异常。

　　3 讨论

　　肩锁关节脱位好发于青壮年，常由于肩峰外侧受到直接冲撞所致，占肩部损伤的12%左右[2]，手法复位容易，但维持对位困难。由于锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉向上移位，肩峰受前臂重力作用向下移位，保守治疗常因以上2种剪力的持续作用逐渐产生半脱位或全脱位。且其固定极不确实,效果难以令人满意,不愈合、延迟愈合、畸形愈合发生率高。因此，多数学者主张釆用手术治疗。

　　克氏针张力带治疗，此方法优点是操作简便，固定牢靠，手术耗时短，符合生物学原理，但因肩关节活动范围大，单纯克氏针固定因贯穿肩锁关节易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨性关节炎。且固定期间，内固定易松动、游走及张力带断裂，若过早拔除，又容易使脱位复发。必须注意的是克氏针张力带钢丝固定术易发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛，所以,术中外露于骨皮质外的克氏针尾端应折成较小的半圆状，并尽可能减少克氏针外露的长度，钢丝的拧结应光滑折弯于靠近皮质处。

　　锁骨至喙突拉力螺钉的固定是一种垂直加压固定，要求固定牢固、确实，其优点是固定简单,手术时间短,术中创伤小,但术后需长时间固定,影响肩关节功能锻炼,导致凝结肩,螺钉松动和关节再脱位为主要并发症，对存在喙突骨折疏松的患者慎用，残留的软骨盘及关节囊是术后疼痛主要原因，所以术中要清除彻底。

　　喙突移位内固定的优点有:在静力学固定的同时，由于前臂本身的重力作用及负重时肱二头肌短头及喙肱肌的收缩，使肩锁关节得到动力性复位，术后不易出现肌肉萎缩现象;缺点是术中出血及创伤较大，手术时间长，术后易出现螺钉折断，功能锻炼受限。其手术要点主要是术中将喙突钻孔后，先旋入螺钉以提高术中可操作性，应用拉力钉可提高锁骨与喙突的压应力，促进骨愈合，而垫片可有效预防所截下喙突在加压固定时爆裂。

　　锁骨钩钢板在20世纪80年代末期

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