露胫骨下端关节面骨折，以距骨关节面为模板将其复位，重点复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块以重建踝穴，并用克氏针将骨块临时固定，有骨质缺损者取自体髂骨一期植骨;最后，根据骨折情况选用长度适当的胫骨下端锁定加压钢板(分左右侧)进行内固定，起支撑胫骨作用，锁定钢板固定不住的骨块用松质骨螺钉加固，拔除临时固定的克氏针。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规抗生素及脱水剂3～5天，1周内石膏限制踝关节的活动，1周后逐步开始不负重活动，并每月复查X线片，了解骨折愈合情况，一般12周后开始由部分负重到完全负重的功能锻炼。
1.4 疗效评价标准 按Mazur等的评价标准：优：92分，踝关节正常，活动自如;良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4;可：65～86分，正常步态，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，需服用非甾体类抗炎药;差：6分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
2 结果
本组术后随访12～30个月，平均26个月。骨愈合的时间3～6个月，平均4个月。结果为优9例，良3例，可2例，差1例。1例开放性骨折出现表浅感染，经伤口换药后愈合;另 l例Tscheme 3级软组织损伤患者出现局部皮肤坏死，切口裂开，钢板外露,4个月后拔除钢板，行带蒂转移皮瓣修复，创面愈合;无钉道感染、距骨坏死、骨髓炎、骨不连等并发症发生。
3 讨论
3.1 手术时机 Sirkin等[1]认为，骨折后应维持距骨中立位急诊手术，或在伤后7～12天软组织肿胀消退后再行手术。Patterson等认为，伤后应急诊行腓骨内固定，择期行胫骨内固定。对开放性Pilon骨折急诊只行清创缝合创口，使其达到闭合性骨折，按闭合性骨折处理，对闭合性骨折均先行跟骨牵引或石膏夹板固定10～21天，待软组织肿胀消退，皮肤起皱褶，张力性水泡表皮愈合后再行手术，以确保皮肤软组织血液循环安全，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染，防止因肿胀明显而不能一期闭合创口，具体情况根据伤情而定。文献报道用钢板内固定其伤口感染、内固定物外露等并发症可达30%～50%[2]。本组采用延期手术，锁定钢板内固定，仅l例发生皮肤坏死、1例表浅感染，其余均一期愈合。
3.2 术中、术后注意事项 Pilon骨折的手术治疗过程一般包括以下四个步骤[3]：(1)恢复腓骨长度;(2)胫骨远端关节面的解剖重建;(3)胫骨干骺端植骨;(4)胫骨支持钢板内固定。切口问题是切开复位钢板螺钉内固定存在的主要问题，腓骨切口在外侧偏后，胫骨切口在前内侧弯向内踝，保证两切口间距离>7cm，以防皮肤坏死，有条件术后可做高压氧以促进切口愈合;一般先做腓骨侧切开复位，以恢复肢体的解剖长度和力线;胫骨下关节面的解剖重建意义重大，良好的关节面重建可大大减少创伤性关节炎的发生，术中要遵循由外向内、由后向前的顺序进行，充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关节面用骨膜剥离器撬起，遗留的空隙用自体松质骨填充，先用克氏针做临时固定，C型臂X线机透视证实复位满意后再做终极固定，术毕行石膏外固定后再行C臂机透视，防止骨折块移位及螺钉误入关节内。术后功能锻炼有利于踝关节功能的恢复，也有利于肢体肿胀消退和骨折愈合。根据内固定稳定性，组织恢复情况，提倡早期功能锻炼，负重需12周后逐渐进行。
3.3 锁定钢板优点 Rüedi-AllgüwerⅢ型Pilon骨折一直是骨科医师面临的难点，治疗方法存在着多样性，有限切开复位内固定(螺钉、克氏针)结合外固定适用于伴有严重软组织损伤的病例，但由于其内固定稳定性差，需较长时间的外固定导致踝关节僵硬;外固定支架更有钉道感染和骨折端延时愈合之风险[4];传统钢板内固定具有较高的感染、皮肤坏死及骨不连等的发生率，使二期手术变得更为复杂;而胫骨远端解剖锁定钢板设计合理，与骨表面贴附良好，有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生;通过钢板和螺钉之间的锁定作用构成一个完整、稳定的支架结构来获得有效固定，无需对骨膜产生破坏即能达到骨折的稳定固定，减少对骨血运的破坏，比传统钢板具有更好的稳定性，为干骺端的松质骨粉碎性骨块提供强大的支撑，可以满足术后早期功能锻炼[5];应力遮挡小，传导力合理，有利于骨痂生长。
笔者认为只要把握好手术时机，掌握手术技巧，加强术后管理和正确指导功能锻炼，应用胫骨远端锁定钢板治疗Rüedi-AllgüwerⅢ型Pilon骨折可以取得良好的临床疗效。
【参考文献】
1 Sirkin M,Sanders R,DiPasquale T, et al.A staged protocol for
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