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人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折 |
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择人工肱骨头置换，我们认为应该具体分析。大部分学者认为老年患者肱骨近端四部分骨折，特别是伴有肱骨头粉碎或关节脱位时，肱骨头血供已受到不可逆损伤，伤后骨折不愈合及肱骨头坏死机率较高，如一期勉强内固定后失败，二期再行人工肱骨头置换手术将影响手术效果和肩关节功能的恢复。在这11例肱骨近端复杂骨折病例中，我们主要依据Neer分型、肱骨头关节面完整情况、大小结节骨折情况来决定治疗方案。对年龄在60岁以上、四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位、关节面破坏大于40 %、有明显的骨质疏松，手术前通过X线、CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率较大，我们均一期积极行人工关节置换手术[7]。从治疗结果看Constant Functional Score评分在83分，总体优良率也达到82 %，病人的主观满意程度也较高，表明人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端复杂骨折的有效、满意的手段。当然对于年龄在50岁以下，肱骨头有修复的可能，关节置换手术就应相当慎重。手术时间也非常重要，根据文献报道和我们多年的经验，肱骨近端骨折的手术时间最好不能超过2周，时间过长关节周围粘连，不仅增加手术难度甚至损伤腋动脉且手术后关节活动差。我们认为只要处理好全身基础情况，手术应尽早进行，一般不超过10 d.②修复大小结节和肩袖至关重要：在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色，大小结节和肩袖完整修复是使骨折后的肩关节成为一个无痛的、活动范围接近正常关节的关键，同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础[8]。在置换的11例手术中，我们发现大小结节均有撕脱，肩袖均有损伤，如结节能够重建应尽量用钢丝将其固定于肱骨上，如粉碎后不能重建，则一定要用10号缝合线将肩袖牢固固定于假体孔上，并于外科颈处植骨。通过手术我们发现大小结节特别是大结节的解剖复位不仅是修复肩袖的重要基础，结节复位还可以清晰辨认结节间沟，通过结节和结节间沟可以较准确确定该患者肱骨头的正常后倾角。在肩关节的稳定性中三角肌张力和肱二头肌长头腱也扮演了重要角色，因此手术即使需充分显露也绝不能破坏三角肌止点，同时完整牢固修复肱二头肌长头腱。从结果看11例病人手术后即使早期开展肩关节活动也无1例肩关节再脱位，有1例术后早期发生关节半脱位，分析原因是该例有严重的臂丛神经(腋神经)损伤，三角肌松弛导致，但术后3个月随着腋神经好转和三角肌张力恢复，脱位纠正。这从一个侧面也表明三角肌张力和肩袖的重要性。③选择合适的假体、假体长度和假体后倾角：人工肩关节假体目前有两种，一种是骨水泥型，另一种是压配生物型假体。肩关节和髋关节的最大区别是前者为非负重关节且假体还有拔除倾向，同时肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同，前者为圆型，假体容易旋转。因此肱骨头不同于股骨头置换，为避免肱骨头假体的向上松动和旋转松动，同时也基于肱骨头、颈的粉碎骨折，选择骨水泥型假体是比较适宜的。假体长度选择也很重要，过长容易限制肩关节活动甚至导致撞击肩，过短肩关节不稳导致关节脱位。我们在手术前通过测量健侧肱骨长度，术中通过三角肌张力和修复后肱二头肌长头腱松紧度调整避免过长或过短。肱骨头后倾角有一定变异，通常在25～35不等。我们以30为基准，在术中根据大小结节、结节间沟和前臂纵轴进行调整。注意后倾角过大容易导致后方不稳。④早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复的重要治疗措施。早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量[9]。11例病人由于完整修复了大小结节和肩袖，使重建的人工肩关节成为一个基本稳定的关节，因此术后1周开始被动锻炼，3周主动锻炼。结果表明这11例肩关节功能Constant Functional Score评分和优良率都是较高的。⑤正确看待和处理臂丛神经损伤：肱骨近端骨折并发臂丛神经损伤并非少见，多发生于粉碎性骨折伴肩关节脱位病例，以桡神经、腋神经最为显著，损伤形式多为脱位的肱骨头压迫、牵拉。在我们处理的11例肱骨近端复杂骨折中臂丛神经损伤有2例，均为脱位粉碎性骨折并以桡、腋神经损伤为主。有臂丛神经损伤者，我们建议更应早期手术并同时探查臂丛，必要时行神经松解，对于伤后时间大于7 d者松解更为必要，而且特别注意不要因局部粘连损伤腋动脉。另一个应注意的问题是有腋神经损伤者三角肌松弛，为防止关节脱位可将假体增高1～2 cm。被压迫的臂丛神经解除压迫和牵拉后2～6个月多能恢复，但在此期间主、被动的功能锻炼和肌肉的电刺激治疗也是非常重要的。
【参考文献】
[1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures 上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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