采用手法复位外固定等保守治疗或各种形式的内固定治疗，但对于老年骨质疏松发生肱骨近端粉碎性骨折病人的治疗效果十分有限。笔者2003～2007年共收治肱骨近端骨折病人37例，根据Neer分型对其中11例进行了人工肱骨头置换术，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例11例，男4例，女7例，年龄61～72岁，平均66岁。其中车祸外伤6例，滑倒跌伤5例, 全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1,2]：11例全部为四部分骨折，都合并有大小结节撕脱，其中6例伴肱骨头前脱位，这6例中有2例同时合并臂丛神经损伤，臂丛神经损伤表现惊人一致，损伤程度：桡神经、腋神经>肌皮神经>尺神经>正中神经。6例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败，手术证实6例均有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h～4 d入院，手术于伤后3～7 d内完成。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗
1.2.1.1 手术方式选择 11例均采用人工肱骨头假体置换术[3,4]。2例骨折脱位合并臂丛神经损伤一期行臂丛神经探查术。
1.2.1.2 手术方法 ①均采用臂丛麻醉，仰卧位、患肩垫高，麻醉满意后试行闭合手法复位均未获成功。②采用Thompson入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧，逐层显露骨折断端，并辨认大小结节。合并大小结节撕脱骨折时应将大小结节连同其上附着的肩袖一并用缝线标记，切勿将肩袖与大小结节游离[5,6]。③有肩脱位时应先清理脱位于盂前方的骨折碎片，碎片较大不易取出时，可用电刀紧贴碎骨片切除周围粘连组织，注意辨认并保留部分游离于周围的大小结节。④有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动，并沿腋动脉探查臂丛神经，需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合(切勿破坏三角肌止点)。⑤人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，术前根据X和CT片测量健侧肱骨头大小，选择合适假体。我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的，保持后倾30扩髓，取小骨块为髓腔塞填入超过假体3 cm长肱骨髓腔处。安放假体时保持假体后倾30左右，并根据三角肌张力调节假体高度。必须修复大小结节和肩袖，如仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上，如结节粉碎并与肩袖分离无法修复时，须将肩袖用双10号线固定于假体孔上，修复肱二头肌长头腱，检查关节活动度。
1.2.2 术后功能锻炼 术后均三角巾悬吊，第1 d开始患肢等长肌肉舒缩锻炼并患肘、腕、手的主动功能锻炼，术后1周开始被动钟摆锻炼，3周后去除三角巾悬吊主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等，6～8周X片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练，远期锻炼持续8个月以上。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。
2 结果
手术时间90～120 min，平均100 min.出血量450～500 ml，平均460 ml.11例均获得随访，随访时间6～12个月，平均10个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、关节脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等，但有1例脱位合并臂丛神经损伤者手术后1月内出现肩关节半脱位，术后3个月逐渐恢复(见图14)。2例臂丛神经损伤病人进行了主动回访，其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要表现为肱骨头压迫、牵拉、个别粘连，无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在4～6个月基本恢复，桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准，结果见表1，其中优、良(80分以上)合计9例，中、差(80分以下)合计2例，优良率达到82 %.
3 讨论
肩关节是全身活动度最大的关节，同时也是不稳定最容易脱位的关节。肩关节为球形关节，肱骨头大但关节盂浅而小，肱骨头大小是盂的3～4倍。关节的稳定性除骨性结构外主要由关节囊、韧带、肌肉等软组织完成，在这些结构中最重要的是附着在大小结节上的肩袖组织，其次三角肌和肱二头肌长头腱对关节的稳定性也起着重要的作用。因此肩关节置换手术的核心是在保证其稳定性的同时要最大程度保留其关节活动度。11例人工肱骨头置换手术中，除两例伴有臂丛神经损伤者其Constant Functional Score评分和优良率较差以外，其余9例均获得满意治疗效果，作者的体会是 ①掌握人工肱骨头置换指征和手术时间：肱骨近端复杂骨折特别是Neer四部分骨折的治疗在临床上存在争议，但手术治疗这一原则基本没有异议。手术是选择内固定还是一期直接选
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