AO技术治疗肱骨髁间骨折

　　2 结果

　　本组随访2~36个月，平均24个月。肱骨髁间、髁上及尺骨鹰嘴处均正常愈合，无延迟愈合及不愈合。根据改良Cassebaum评分系统[2] 评定术后疗效，本组优14例,良17例，可4例,差3例,优良率为81.6%。3例尺神经损伤全部恢复，无迟发性尺神经炎，3例老年人固定鹰嘴克氏针松动退至皮下。

　　3 讨论

　　3.1 术前准备 肱骨髁间骨折是一种关节内骨折，粉碎及移位常较严重，非手术治疗难以达到满意复位。肱骨髁间骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面，受伤后体位所限X线片不全，必要时行健侧X线片及CT检查。术前应仔细研究影像资料，并制定恰当的手术方案，术前仔细查体有无合并神经、血管损伤，以便及时处理。在实践工作中仍有少数患者术中所见与X线片及CT显示不完全一致。术前术者要在手术器械及内固定物的选择方面做好充分的准备。

　　3.2 手术时机选择 黄雷等[3]的观点伤后24 h内和超过1周接受手术优良率有明显差异(P<005)。肱骨髁间骨折是一种严重创伤，软组织损伤重，一旦出现张力性水疱，手术时机明显推迟。因此，在患者全身情况及局部条件允许下，尽早手术，可防止肘关节粘连，同时术中解剖结构清晰也有利于暴露和骨折复位及术后肘关节功能锻练。

　　3.3 手术入路的选择 肱骨髁间骨折因显露较困难，要将骨折解剖复位需要良好显露，手术入路的正确选择是手术成功的基础。其手术入路主要有肱三头肌舌形肌瓣入路、经肱三头肌两侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形肌瓣入路对肱骨远端关节面及关节前方暴露较差,破坏肱三头肌的完整性，愈合过程中可发生粘连、瘢痕化,不能早期功能锻炼,影响关节活动度。肱三头肌两侧入路术中需经常改变屈伸肘角度以显露骨折处，对骨折粉碎严重及复位、固定骨折过程中需两侧对照比较，易顾此失彼，技术要求高，难度大。尺骨鹰嘴“V”型截骨入路能充分显露肱骨下段和远端关节面，避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，“V”形截骨增加骨的接触面和再固定时的稳定性，利于早期功能锻炼，是一种较好的治疗肱骨髁间骨折的手术入路。但经鹰嘴截骨显露是人为造成尺骨鹰嘴骨折并有骨不连风险，受到一定程度的怀疑。实践证明，只要截骨术后尺骨鹰嘴张力带固定牢固，发生骨不连的机率是极小的，大量尺骨鹰嘴骨折张力带内固定未见骨不连。本组全部病人均未发生尺骨鹰嘴截骨术后骨不连，3例老年女性术后未行石膏托外固定数月后发生张力带克氏针退至皮下，但鹰嘴骨折均愈合。为了便于尺骨鹰嘴复位，截骨前在其背侧用骨刀凿两纵行刻痕，截骨后用盐水纱布将所截鹰嘴及肱三头肌腹包绕，可防止术后肌肉纤维变性和关节软骨干燥破坏。

　　3.4 固定方法的选择 手术的目的是恢复关节面平整及解剖关系，并对骨折做牢固的内固定。骨折的复位标准[4]：①恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面的平整;②恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;③恢复肱骨远端的前倾角。固定包括髁间和髁上两个步骤。肱骨髁间骨折波及滑车及肱骨小头，重建滑车及肱骨小头恢复解剖复位是极为重要的环节，必须将关节面精确复位。如有较多骨质缺损需要植骨，并禁忌用拉力螺钉横行固定内外髁，否则易引起滑车及肱骨小头结构狭窄。用克氏针临时固定，用1枚松质骨螺钉由桡侧向尺侧固定髁间，长度以不穿透尺侧皮质为宜，不能侵占鹰嘴窝或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨或潜入其下。髁上骨折固定如可能尽量先用克氏针临时固定两断端，利于钢板精确塑形防止固定过程骨折端轻微移位。Hlefet等[5] 的实验表明双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强。AO推荐在肱骨远端尺侧骨嵴处放置1/3管形钢板，桡侧放置35 mm重建钢板，钢板根据形态进行预弯。该方法尺侧钢板易于贴骨嵴，固定长度长并向近端延伸方便，且国人肱骨下端较窄，难以容纳桡侧后方安置等长35 mm重建钢板，缺点需剥离尺侧骨嵴所附着肌肉，进一步减少了骨折块的血运。我们根据骨折具体情况，对13C1、部分13C2.1、13C3.1型骨折且肱骨下端骨骼较宽者，应用桡尺侧背侧35 mm重建钢板固定也达到坚强固定，取得了良好效果。

　　3.5 尺神经前移术适应证 本组18例病人行尺神经前移术，20例病人未行尺神经前移，两组病人术后均未发生尺神经炎。尺神经节前移术适应证为：①内固定物位于或临近尺神经行程。②尺神经有原始损伤。

　　3.6 人工植骨材料应用 羟基磷灰石因其良好的生物相容及骨传导性，其成骨效应已被证实。肱骨髁间骨折存在骨缺损量不多时，我们用羟基磷灰石材料替代自

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