脊柱转移性肿瘤外科治疗生存质量分析

　　2.3 术后生存时间

　　本组病人手术相关死亡1例，其余病人最短生存期为3.5个月，最长存活3年，经Kaplan-Meier法分析，平均生存期为8.7个月，半数生存期为7.1个月，术后3个月存活率96%，6个月存活率为61%，12个月存活率为27%。将患者的预期寿命与实际存活时间比较(表4)，总体预测准确率为73%。

　　2.4 术后神经功能的改变

　　按ASIA脊髓损伤分级方法，去除手术相关死亡病例1例，在术后3个月随访观察中神经功能均没有恶化，且有不同程度恢复(表5)。统计分析表明术后2周、1个月、3个月时的神经功能均较术前有明显改善(P < 0.01)，术后3个月时的神经功能较术后2周及1个月时也有明显改善(P < 0.05)。术后2周、1个月、3个月时的神经功能改善率分别达到47%、65%和76%。

　　3 讨 论

　　3.1 外科治疗对脊柱转移瘤生存质量的影响和手术并发症

　　脊柱转移瘤属肿瘤晚期表现，生存期一般短暂，转移瘤的顽固性疼痛以及由此而导致的睡眠、食欲、情绪、体力等不良影响使患者生存质量严重低下，提高生存质量是脊柱转移瘤治疗的主要目的。对于脊柱轴性疼痛和因脊柱塌陷骨折片压迫神经根引起的根性疼痛，放疗等保守治疗效果不明显，而手术通过减压及固定脊柱能从根本上改善症状。本组资料显示，在诸多分析指标中，手术对疼痛的缓解效果尤其明显，手术前多数患者表现为剧痛，严重影响睡眠，术后短期内即可得到显著缓解，且3个月内疼痛缓解效果不减少，说明手术对疼痛缓解效果确切。

　　对于脊柱转移瘤患者，大约有20%将出现脊髓压迫[8]，导致神经功能受损，出现运动及括约肌功能障碍。多个研究显示通过手术可使大多数患者的神经功能得到改善[9]，其中差异可能在于各研究中不同病人的选择标准。本组患者术后2周、1个月以及术后3个月的神经功能改善率分别为47%、65%和76%。除了原发肿瘤生物学活性和治疗方法外，术前神经功能状况是影响术后神经功能预后的最主要因素，本研究统计得出术前神经功能受损严重的患者术后神经功能恢复状况显著不如术前神经功能受损轻微者。

　　转移瘤患者由于疼痛、活动能力下降等原因，多有程度较严重的悲观、绝望、焦虑情绪，且食欲和睡眠质量低下。本资料显示，除1例死亡，其余所有患者术后的食欲、睡眠质量、不良情绪均得到明显的改善，其改善的最主要原因是术后疼痛的缓解、神经功能的改善、生活信心的增加。食欲和不良情绪于术后2周到3个月之间没有明显变化，而睡眠质量在术后1个月及术后3个月显著优于术后2周，可能的原因是患者出院后睡眠质量更易于改善。

　　本组23例患者除1例围手术期死亡，其余患者均无严重的围手术期并发症，因此只要选择合适的患者和适当的手术方式，患者多能从外科治疗获益。同时，娴熟的手术操作技术对于整体预后的影响也起着重要的作用。至于手术方式的选择，本组23例患者，21例采用了受累节段肿瘤椎体切除重建的手术方式，目前多数作者认为单纯的椎板减压不足以缓解疼痛或解除脊髓压迫症状[10]。

　　3.2 手术适应症与患者生存期

　　脊柱转移瘤手术适应症的选择较为复杂，需要考虑患者的症状、一般状况、预期寿命、经济状况等多方面因素。为了着重提高患者的生活质量，本研究在选择手术治疗时主要考虑患者的生命期限和全身一般状况，而全身情况本身也影响着患者的预期寿命，因此术前对患者预期寿命的评估具有重要意义[11]。Jansson等[12]认为尽管术后神经功能得到明显改善，但考虑到术后疼痛，手术并发症和有时神经功能恢复过程缓慢等因素，对于大多数病例，只有当术后存活2个月以上才能从手术中受益，目前多数作者认为手术适应症的预期寿命要求在3 ～ 6个月以上[1，13]。本研究采用改良Tokuhashi脊柱转移瘤预测评分系统对所有患者的预期寿命进行评估，该评分系统对患者的一般情况、原发灶、转移灶以及脊髓功能等状况进行综合评估，结果显示，除手术相关死亡1例，其余病例均存活3个月以上，总体预测准确率为73%，结合术后疼痛、食欲、睡眠、心理、神经功能和体力状况改变，其中大多数患者的生存质量得到显著提高，可认为采用该评分系统对预期寿命大于3个月的患者给予适当的手术治疗是有意义的。

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