后装放疗和骨与软组织恶性肿瘤保肢

　　图l 施源器应平行间隔

　　放疗管在瘤区应适当固定，并放置不透X线的小金属夹标记以便术后确定CTV及放疗管的位置。对于多条放疗管的放置，Alektiar和Dibiase等[20~21]介绍可通过定位栏实行，特别适用于腹腔、胸腔以及瘤床较开阔、不易固定、容易造成移位的部位。放疗管的选择应根据放射性核素籽粒的大小来确定。放疗管可行经靶区后两端穿出皮肤，要求在靶区的施源器不能扭曲或成角过大(不宜超过20°)，否则出源受阻或源不到位，直接影响疗效。术毕在放疗管中放置特制的塑料芯可以有效防止施源器的扭曲或被压扁。如果放疗管一端穿出皮肤，则要求埋置端为末段封闭的盲端，以保证放疗时放射源籽粒在放疗管中。治疗时机的选择：传统放射生物学认为，肿瘤细胞在有氧状态下易被射线杀灭。术后几日内残留的肿瘤细胞处于相对有氧状态，属于相对敏感期，此时给予近距离放疗比切口愈合后给予外放射治疗更有效。如果近距离放疗作为唯一的辅助放射治疗，后装放疗应在手术第5天后，病人度过了手术及麻醉的危险期立即实行;如果后装放疗作为外放射治疗的补充治疗。剂量小于20 Gy时，后装放疗可于手术2～3 d后进行。应强调的是，分割照射的两次照射时间间隔不应少于6 h[14]。有学者认为后装放疗的相对适应证为：①病理诊断为高分级及体积较大的肉瘤，手术难以达到治疗目的;②肿瘤侵犯重要血管、神经、骨结构者;③肿瘤细胞残留或切缘阳性;④以往手术后短期复发病例。

　　5 展望

　　放射生物学证明，对于大多数增殖较快的肿瘤(如骨与软组织肉瘤)类似于人早期反应组织，增大每次照射剂量和缩短总的治疗时间可望最大限度杀灭肿瘤。这已在头颈部肿瘤的临床治疗中得到证实。如延长总的治疗时间虽能减轻正常组织急性反应，但降低了肿瘤的控制率。由于后期反应组织具有分割照射敏感性，增大每次照射剂量就会产生严重的后期并发症。这就必然要求，增大单次放射剂量，缩短总的治疗时间，只能在正常组织的耐受性范围内而不增加并发症的发生。近距离放射治疗的并发症主要为血管及神经病变，有报道术中高剂量率照射(IORT)剂量为20 Gy时，外周神经并发症发生率为10%~60%[20~21]。但目前对于外周神经、血管、脊髓、肌肉等多种正常组织，在后装放疗中的放射生物学效应研究甚少，其耐受性更不明确。并且放疗组织的耐受性受照射容积效应、剂量率(低剂量率、高剂量率)、照射方式(分割照射、超分割照射、连续性照射等)等的影响，以及早反应组织和晚反应组织于不同时间出现效应，因此须有合理的实验设计检测外周血管、神经等高危组织后装放疗中的耐受性范围，为临床提供合理的剂量指导。后装近距离放射治疗应用于骨与软组织肿瘤，在我国尚处于萌芽阶段，临床资料有待于积累。

　　随着三维适形放疗(3-dimensional conformal therapy)又称调强放射治疗等新技术的发展，既能提高疗效又能降低正常组织副反应的新放射治疗技术越来越引起人们的兴趣。调强放疗的照射野可以根据入射方向上靶体积的投影、厚度、人体曲面、不均匀组织、敏感器官等因素的影响，调整射线的形状和照射野内诸点的射线强度，使得在三维空间内不仅使高剂量范围完全包括临床靶体积，且周围正常组织接受低剂量照射。但三维立体适形放射存在设备投入大、为其服务人员多、维护复杂等问题，对于一般非癌症中心的综合医院来说，投入和产出不成比例，故不易推广;相反近距离放疗投入少，适应证广，技术要求不高成为优点。高剂量率(>12 Gy/h)的后装放疗应用时间还较短，尚有待于临床积累资料观察对比结果。

　　参 考 文 献

　　1.　Pisters PWT,Harrison LB,Leung DHY,et al.Long-term resul滨州医学院学报2005年2月第28卷第1期 BMC Journal (Journal of Binzhou Medical College)，Feb.2005,Vol.28,No.1

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