与软组织肿瘤取得良好效果，Rosenblatt等[9]报道32例软组织肉瘤，广泛切除后结合组织间近距离放射治疗，3年局部控制率为87.5%，5年生存率为70%，无瘤生存率为56%。 Nag等报道[10]，15例儿童软组织肉瘤行保留器官功能的外科切除，辅助化疗和高剂量率后装放射治疗(剂量为36 Gy，12次)，10年生存率和肿瘤局部控制率分别为80%，急性皮肤、肌肉反应为38%。Alektiar等[11]报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅助近距离放疗(剂量为45 Gy，5 d)，5年生存率、局部控制率分别为70%和84%。Edmonson等[12]报道39例四肢软组织肉瘤，行保肢术并附以放疗和化疗，其中体外放射治疗剂量45 Gy/1.8 Gy×25 d，外加后装放疗10~20 Gy，总剂量为55~65 Gy，5年生存率约为80%，2年无瘤生存率为85%。 Chun等[13]报道17例软组织肉瘤病人，手术6 d后给予高剂量率近距离放射治疗12~18 Gy，每次2~3 Gy，共3 d，每天2次;3周后给予体外放射治疗，总剂量为36~60 Gy，随访31个月局部无复发。其报道的并发症为：大多数病人局部皮肤红斑，1例伤口并发症，无神经损伤和明显的纤维化。可见，后装放疗作为骨与软组织肿瘤重要的治疗手段取得了良好的疗效，特别适用于保肢术中行边缘切除的恶性肿瘤患者，以及局部已行放疗区域的复发肿瘤和再发肿瘤，以及对于不能切除的脊柱转移瘤，后装放疗可以局部给予高剂量同时避免脊髓损伤，有利于缓解疼痛控制肿瘤，延长病人生命，提高病人生活质量。
3 剂量、照射方式的选择和血管神经的耐受性
病例的选择没有绝对的适应证和禁忌证，但多作为软组织肉瘤外科手术后重要的辅助治疗手段。照射方式的选择包括术中置管高剂量率照射(IOHDR)，后装低剂量率照射(LDR)，分割高剂量率后装照射(FHDR)等。后装放射治疗可单用或作为体外放射治疗的补充，可以降低外放射治疗的剂量。目前后装放疗的放射剂量及照射模式尚无统一标准，以下是临床经验性数据：2001年American Brachytherapy Society搜集大量临床文献后指出[14]，骨与软组织肉瘤术后辅助近距离放疗总剂量、照射次数，以及各种照射方式是否结合外照射等尚无固定标准，建议剂量为LDR 40~45Gy/4~6 d，剂量率约为0.45 Gy/h(0.35～0.60 Gy/h)，术后3~5 d进行;对于高剂量率分割照射HDR以3~9 Gy/次，1～2次/日，照射总剂量可根据L-Q模型参照LDR剂量换算;对于IOHDR，10～15 Gy(参考点距离为0.5 cm时)等同于体外放射40～45 Gy。一般认为总剂量大于45 Gy时，并发症明显增多[14～15]。国内已见报道后装放疗作为重要的辅助治疗手段应用于四肢骨与软组织肿瘤的保肢术[16]。对于体表或骨腔间的置管后装放射治疗，国内学者建议剂量为24～30 Gy/8～10 Gy×3次，手术3~5 d后进行[17]。但目前对于外周神经、血管，后装放疗中的放射生物学效应的研究甚少，以下是后装放疗引起并发症的部分报道：Alektiar等[1]报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅以近距离放射治疗(剂量为45 Gy，5 d)，主要并发症为：伤口愈合不佳，骨折，神经损伤(≥3级)，其比率分别为12%，3%，5%。Koizumi等报道[18]l4例骨与软组织恶性肿瘤，术后给予高剂量率后装放射治疗HDR 40~50Gy/7~10次/4~7 d内完成(每天2次)，出现1例外周神经麻痹。可见后装放疗的副反应较少。根据动物实验，术中放射治疗(IORT)剂量>3000 cGy时，除大血管外，各类组织器官会出现不同程度晚期损伤，以十二指肠、胆管、输尿管、外周神经根等更为显著;动物盆腔照射1500 cGy，发生可复性骶前神经、坐骨神经放射反应，根据临床多年术中电子线照射的经验，剂量安全范围在1000~2500 cGy，中位剂量为2000 cGy[19]。
4 后装放疗具体应用及注意事项
综合治疗方案的制定，应结合临床、影像学、病理学三方面资料综合考虑，熟悉不同肿瘤分期标准给出正确分期，手术小组可根据术中所见修改治疗方案。术中临床靶体积(clinical target volume，CTV)的确定，也应综合影像学、病理结果、术中所见三方面的资料来决定。具体的CTV定义为：怀疑有微病灶残留的组织区域，包括影像学资料显示及术中肉眼所见的肿瘤区域。后装放疗管的放置应力争贯穿整个CTV，大多数情况下一条放疗管即可覆盖整个靶体积，多条管的放置要求平行间隔1.0～1.5 cm，一般要求边缘管的放置至
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