后6 h组;B：术后24 h组;C：术后72 h组。每组髌骨骨折C1型均为8例;股骨远端骨折C1型：A组6例，B组5例，C组7例;胫骨近端骨折C1型：A组7例，B组4例，C组7例。锻炼方法：主动功能锻炼：术后1周练习股四头肌等长收缩锻炼，每天锻炼约400次，每次持续约2 s，1周后主动伸屈膝关节。被动功能锻炼：被动功能锻炼持续1周，均在CPM机上锻炼，其中A组在镇痛泵下进行72 h，同时在患者家属帮助下被动牵拉髌韧带，每天约100次左右，髌骨移动范围约2 cm左右。
2 结果
所有病例均统计术后30 d的膝关节功能，参照Judet的疗效评定方法：屈膝大于100度者属优，80～100度为良，50～80度为可，小于50度为差。膝关节功能见表1。所得3组治疗方法的数据采用χ2或Radit作统计学分析。 表1 3组不同治疗方法疗效比较 *A组疗效较好，较B、C组有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
3.1 膝关节周围骨折后功能障碍原因
膝关节是人体最大、最复杂的关节，股四头肌远端纤维分为纵头和斜头，纵头纤维纵向止于髌骨上缘，斜头呈水平位附着髌骨内上缘，髌骨外上缘连接有部分髂胫束纤维，同时髌骨两侧有来自股内、外侧肌的纵行纤维与深层横行的关节囊纤维共同形成髌骨内、外侧支持带，内、外侧支持带再向下延续与小腿的深筋膜相连，从而保持了髌骨的静力性及动力性稳定[1]。同时膝关节内有人体最大的滑膜组织，前后交叉韧带和半月板。以上这些结构的损伤，均将导致膝关节功能障碍。Nicoll[2]指出膝关节功能障碍的病理为：①股中间肌的纤维变性，束缚股直肌正常收缩;②髌骨与股骨之间的粘连;③股外侧支持带粘连与短缩;④股直肌短缩。陆裕朴[3]认为：①长期固定膝关节，致股四头肌粘连和挛缩，甚至关节内粘连;②手术及骨折创伤造成股四头肌与股骨前滑动机构粘连;③膝关节长期处于屈曲位，造成关节囊粘连，发生屈曲挛缩。在临床工作中我们发现内、外侧支持带的短缩对膝关节功能障碍的影响尤其明显。内、外侧支持带四周均为硬韧的腱性组织，自身扩张的可能性非常小。膝关节长期屈曲活动度的减少导致内、外侧支持带长期处于松弛状态而挛缩，由于支持带自身弹性扩张的可能性有限，所以它极大地限制了膝关节的屈曲[4]。
3.2 早期功能锻炼是防止膝关节功能障碍的重要手段
骨折患者的治疗不仅仅满足于骨折愈合，治疗的最终目的应该是使患者尽早的、最大范围的恢复功能，因此，及时有效的功能锻炼不仅成为骨折治疗的原则之一，而且也是护理工作的重要内容。很多患者由于锻炼不得法，锻炼的时机强度和技能都不到位，以致膝关节功能或多或少都有障碍。早期合理有效的功能锻炼，可以促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩，骨质疏松，关节僵硬等多种并发症，是恢复患肢正常功能的重要保证。所以应将此项内容视为同手术一样重要。
3.3 3组不同治疗方法疗效不同的原因
从以上的分析我们不难看出，一个功能良好的膝关节不仅有赖于骨性结构的完整，还有赖于周围软组织的平衡，即伸膝装置的完整、关节内无粘连、内、外侧支持带不挛缩。我们强调术后的早期功能锻炼就是基于以上的考虑，但为什么3组不同治疗方法疗效不同呢?我们分析认为有如下原因：①锻炼时机的不同导致关节内积液的改变。我们发现术后6 h和术后72 h功能锻炼关节肿胀的消退时间有明显的差别，可能与积液增多后积液消退时间延长，关节内已有部分粘连及滑膜和软骨组织对非正常关节液的排斥反应有关。②锻炼时机的不同导致伸膝装置的恢复时间差异。尤其是股骨远端骨折这一点表现尤为明显。哪怕是术后24 h开始功能锻炼也和术后6 h在30 d内膝关节功能恢复上有显著差别。究其原因可能是股骨与股中间肌间的积液消退时间长、髌上囊的本身损伤有关。③镇痛泵的使用有助于功能锻炼。术后6 h组的功能锻炼均使用了硬膜外镇痛泵，且持续3 d。术后持续镇痛下在CPM机上活动，其优越性在于：患者相对无痛;不断牵拉挛缩的股四头肌和膝周组织，恢复其弹性，防止再粘连;机械性研磨膝关节面，最大限度地维持关节活动度，为随后的主动锻炼减轻了阻力;易被患者接受，效果良好。在镇痛泵应用过程中部分患者出现恶心、呕吐，尿潴留等不良反应，需积极处理。④同患者的意志品质有一定关系。术前患者教育十分必要，要使患者充分理解术后膝关节功能锻炼的长期性和艰巨性，术后要积极配合医生克服疼痛，有毅力锻炼膝关节功能。有的患者术后害怕疼痛，怎么劝说都不肯锻炼，或功能锻炼浅尝辄止，偷工减料，不可避免出现功能障碍。
【参考文献】
1 徐宏光，王以明，邱贵兴.全膝关节置换髌骨相关问题的探讨
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