解剖型钢板治疗胫骨 Pilon 骨折

　　1. 3术后处理本组患者术后均采用踝关节支具进行制动和保护，3周后行踝关节不负重功能锻炼。术后每个月均摄踝关节正侧位 Χ线片，以 Χ线片上骨折断端有骨痂形成为骨折愈合的标准，并开始进行负重功能锻炼。另外，通过踝关节 Χ 线片观察踝关节的退变情况。

　　2结果

　　按照 Bourne [2]标准，优良：踝关节无不适或轻度酸痛，行走不受影响，踝关节活动度为正常的 75% 以上，Χ 线片显示骨折解剖复位，踝穴正常;可：踝关节轻度酸痛，在不平路面上行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的 50% ~ 75%，Χ 线示内踝骨折向前后或向下移位 2 ~ 5 mm，侧向移位 1 mm以内，外踝骨折移位 5 mm以内，距骨移位 1 mm以内，胫骨前后缘骨折片移位在3 mm以内;差：疼痛加重，行走困难，关节活动少于正常的 50%，Χ 线示骨折对位差。术后随访 8 ~ 36 个月，平均24 个月，优良 21 例，其中 Ⅰ型 6 例，Ⅱ型 11 例，Ⅲ 型 4 例;可 3 例，其中 Ⅱ型 2 例，Ⅲ 型 1 例;差 2 例，均为Ⅲ型。优良率为 80. 8%，患者功能满意率为92. 3%，差者行踝关节融合术。本组患者术后无一例发生深部感染，也未出现内固定物断裂、螺钉进入关节间隙等并发症。但 3 例(11. 5%)发生软组织并发症，其中 2 例为切口皮肤的表浅感染，1 例为切口边缘皮肤坏死，经更换抗生素及局部换药等处理后治愈。随访时摄 Χ 线片，未发现明显的骨折再移位，但有近 2/3 的踝关节出现创伤性关节炎改变。其 Χ 线表现类似于退行性变，并且随着时间的延长而加重，但其退变程度与临床评分的结果并不一致。如 1 例患者虽然在影像学上已经表现出明显的退变，但仍具有良好的踝关节功能。

　　3讨论

　　3. 1手术是移位Pilon 骨折获得解剖复位的必要手段踝关节是个高度适配的鞍状负重关节，一旦骨折即为关节内骨折，移位性骨折是较为严重的关节内骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带损伤，因而发生创伤性骨关节炎的机会极高。治疗移位性骨折的关键是恢复胫骨远端的长度、踝穴的完整性，力争达到解剖复位。手法复位难以达到解剖复位。特别是当骨折部或关节内存在嵌顿物时，手法复位就更不可能做到解剖复位。Kellem 等[3]指出骨折初期移位和骨折碎裂的程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面的解剖重建的精确度与关节炎的发生是密切相关的。因此，为使关节能早期活动，避免僵硬，必须进行解剖重建和牢固内固定，以使关节炎的发生率降低到最低。

　　3. 2手术时机的选择手术时机的选择与软组织损伤程度密切相关，Teeny等[4]通过随机的临床试验研究指出：软组织损伤程度的术前评估对选择合理的治疗方法，确定适宜的手术时机，减少术后并发症的发生率有着极为重要的作用。争取在伤后 8 h内手术，伤后8 h，骨折端压迫软组织时间短，出血时间短，伤处皮肤张力小，肿胀轻，有利于术中操作及复位，有利于术后肿胀的减轻及肢体功能早期恢复，同时也减轻了患者的经济负担。如全身情况不允许，或肿胀显著，估计早期手术伤口覆盖困难，或皮肤血液循环较差者，则需延期手术。首先给予持续跟骨牵引治疗7 ~ 14 d，跟骨牵引既可以保持骨折的初步复位，维持肢体的长度，又便于观察软组织的恢复。待踝关节周围软组织条件改善(如肿胀减轻、皮肤出现皱纹)后再进行手术治疗，这样可以最大限度地减少术后软组织并发症的发生。

　　3. 3术中注意事项手术按照 AO推荐的 4 个步骤[5]进行：①腓骨长度的恢复，最好选用弧形钢板;②胫骨关节面的重建;③复位后遗留的骨缺损植骨;④胫骨支持固定。在治疗伴有腓骨骨折的胫骨 Pilon 骨折中，腓骨的固定非常重要。理论上，解剖型钢板放置的位置应该依据主要骨折线的方向，如骨折线主要位于冠状位，则将钢板放置在前侧;如骨折线主要位于矢状位，刚将钢板放置在内侧。笔者的体会是，将解剖型钢板放置在前侧要比放置在内侧的操作更简便，创口皮肤的张力更小，便于对关节面粉碎严重的骨折进行固定。特别是伴有腓骨骨折给予复位固定后，胫骨外侧骨折块的固定更容易，而且不影响使用水平方向的松质骨螺钉对骨折线位于矢状位的骨块进行固定。

　　3. 4胫骨远端解剖钢板的优点①钢板较薄，多数情况下切口可无张力缝合;②钢板符合胫骨下端的解剖形态，安置简易贴合;③适用于各类有不同方向骨折线的 Pilon 骨折固定;④钢

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