Garden〔1〕提出可以接受的复位的Garden指数值，从正侧位像观察骨小梁的排列方式来评价复位，在正位像上，股骨头内侧骨小梁中轴线与股骨干内侧皮质形成的角度应不小于160°、不超过180°。在侧位像上，正常情况下股骨头内骨小梁排列为一直线，Garden对线指数是180°，复位后的Garden指数也要求于之相差不能超过20°。临床上允许有轻微的外翻160°～180°，但不允许有内翻，侧位上应尽可能接近180°。髋关节置换患者可早期下地行走，卧床时间短，避免了骨不愈合、股骨头坏死，降低了术后早期并发症、手术翻修、院内感染及死亡的发生率，提高了早期髋关节功能及患者的生活质量。主要缺点为：使用寿命有限，随着晚期并发症的出现，髋关节功能将明显下降，且补救措施十分复杂，翻修手术难度大。因此，关节置换治疗新鲜老年股骨颈骨折应严格掌握手术指征。内固定组骨不愈合及股骨头坏死率偏高，可能与患者合并有糖尿病、骨质疏松、空心钉植入位置不理想、过早下地负重等有关;是否与螺钉多少有关，由于病例数有限不足立论，但应引起足够的重视，尽量选择2枚空心钉固定，植入过多空心钉有增加骨不愈合及股骨头坏死的风险。近来文献提出两枚螺钉平行植入足以满足骨折固定需要的生物力学〔3〕。术后1年患侧髋关节功能内固定组略低于股骨头置换组，但术后3年内固定组略高于股骨头置换组，这可能与下列因素有关：①内固定组手术适应证选择恰当;②髋关节置换术后患者髋部疼痛主要是由髋臼软骨和骨的磨损、骨质疏松、下肢深静脉血栓形成和关节周围血肿形成所致〔4，5〕。内固定术后疼痛主要是骨不连和股骨头坏死引起，术后早期疼痛发生率股骨头置换组并不明显低于内固定组;③随着时间推移，股骨头置换组中晚期并发症如髋臼磨损、疼痛逐渐增加，远期效果较差;而内固定组由于骨折愈合，股骨头血供重建，疼痛不再增加，故远期效果较好。全髋关节置换组早期并发症、手术翻修率明显低于其他两组，髋关节功能术后1年及3年的均明显优于内固定组、股骨头置换组两组，中晚期结果有待于进一步随访。股骨头置换组较全髋关节置换组的主要优势为关节更稳定、活动范围更大，脱位率更低，但术后必定存在髋臼软骨及软骨下骨的磨损、假体头的中心性突出和髋部疼痛等问题。全髋关节置换组消除了原先可能存在的髋臼病变，避免了假体头对髋臼的直接磨损，近远期效果较股骨头置换组好，返修率低，但限制了患者的深蹲内收内旋动作，脱位率高于股骨头置换组。
3.3 手术方式的选择 综合分析患者的具体要求、全身情况、对手术的耐受能力、预期寿命、年龄、伤前患肢功能、骨折类型、骨骼质量及术者对术式的掌握程度而制订个性化的治疗方案，最大限度地提高患者的生存质量，减少并发症。选择恰当的手术方式是术后良好功能恢复的重要保障，临床上①对预期寿命>15年(年龄<65岁)、全身情况好、伤前活动能力强、无骨质疏松的无移位型或易复位的移位型、特别是囊外型骨折，选择远期效果好的内固定;②对预期寿命在5～15年内(年龄65～75岁)、有较强活动能力、伴严重骨质疏松及原发髋关节疾病的难以复位的移位型头下型及头颈型骨折、髋关节骨折脱位、股骨头的负重面骨折者首选全髋关节置换，对不伴严重骨质疏松和原发髋关节疾病者可选内固定;③对预期寿命<5年(年龄>75岁)、重要脏器严重功能不全、平时活动量很少、无严重骨质疏松及明显髋臼病损、不能耐受全髋手术的难以复位的移位型，尤其是头下型及头颈型骨折患者首选双极股骨头置换，可选内固定。④对预期寿命在10～15年内和无明显骨质疏松者采用生物型假体或内固定;对预期寿命<10年或存在严重骨质疏松者采用骨水泥型假体。
3.4 并发症的防治 在使用骨水泥前充分扩容、给予激素预防血压下降;边锉磨髋臼边查看防止锉磨过度;逐级扩髓，严禁暴力处理股骨侧，防止劈裂骨折和股骨干骨折。尽量少切断外旋肌群，彻底清除髋臼骨赘，选择带高边、能调节颈长的假体，保持臼杯外倾45°、前倾10°～20°，股骨头前倾10°～15°，调整颈长在麻醉、牵拉患肢的状态下保持5 mm左右的关节间隙，复位后将关节屈伸、收展、内外旋确认关节稳定后缝合外旋肌群，术后保持患肢外展及旋转中立位，避免患髋过度内收、内旋、屈曲，以降低后脱位的发生率。在手术治疗的同时治疗骨质疏松可以提高骨骼的质量，减轻全身骨痛，对内固定者有利于骨折愈合;对关节置换者可预防假体周围骨折和松动。
总之，恰当地选择适应证，三种手术方式均可获得满意疗效;考虑到关节置换的使用寿命、并发症及远期效果，应严格掌握其手术指征;对体质太差无法承受手术者，应保守治疗。
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