环形外固定架截骨延长结合带蒂皮瓣一期治疗胫骨骨髓炎

　　小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复方法很多，特别是随着Bertelli[5]和Masquelet[6]先后报道了小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，以局部非主干血管皮瓣转移覆盖为主的理念，使肢体软组织缺损修复的水平上了一个新台阶。根据患者创伤的部位、周围皮肤、皮下组织、肌肉、血管损伤情况选择合适带蒂皮瓣，通常对于小腿中上段皮肤软组织缺损可选择腓肠肌肌皮瓣，若伴有腘血管的损伤可根据创面位于内侧或外侧，选用逆行股前外侧皮瓣或缝匠肌肌皮瓣，小腿中下段皮肤软组织缺损可选用腓肠神经营养皮瓣或内踝上皮瓣。总之，皮瓣移植的选择原则为宁简勿繁。

　　为确保取得良好疗效，应注意以下几方面：(1)首先对创面进行“地毯式”清创，切除感染组织及坏死骨块，直至骨断端有新鲜渗血，为骨折和创面愈合创造良好条件。(2)在安装环形外固定架前做好皮瓣的设计，能够方便的修复创面，术后密切观察皮瓣血运及时处理，防止皮瓣坏死。(3)环形外固定架技术要求在截骨处施行皮质骨截骨，只截皮质骨保持髓腔的完整性，严格掌握术后延长速度和频率，术后1周开始延长，每天延长1mm，均分为2次，是最佳的延长速度和频率，新骨形成快且不影响肢体血流量及神经传导。(4)在骨折对线良好的前提下，安装好环形外固定架，应用多环多针固定，每环上的2根克氏针应尽量最大角度交叉固定，以求稳定性。钻入克氏针时应注意避开血管、神经，以防误伤。延长时使钢针沿胫骨长轴同步同距向两端延伸，均匀施加张力，定期检查钢针张力、拍X线片，防止轴向偏移及成角畸形。(5)钢针长期固定，针道与外界相通，易引起针道感染，术后应指导患者护理针道，清除针道渗出物，保持针道周围清洁干燥，每日滴注酒精消毒，避免针道感染的发生。(6)术后早期功能锻炼不容忽视，因延长过程中，肌肉再生速度迟于骨质再生，延长超过一定限度可导致肌肉挛缩，屈伸肌力不平衡，出现膝关节屈曲挛缩畸形及踝关节跖屈畸形。适当的功能锻炼，术后即时负重带架行走及床上功能锻炼主动屈伸关节，可减轻肌肉挛缩和关节畸形。(7)截骨延长拆架时间不能过早，需定期拍X线片，根据X线片显示决定拆架时间，拆架宁晚勿早[7]。本组停止延长后3～5个月拆除外固定架。

　　应用环形外固定架截骨延长结合带蒂皮瓣术可一次性去除病灶坏死组织，控制感染，使骨折得到愈合，纠正畸形，同时允许患者早期带架进行功能锻炼。虽存在一定并发症，但只要正确进行手术操作，术后严密观察和护理，即可取得明显疗效，大大减少患者的痛苦及经济负担，值得推广应用。
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　　【参考文献】

　　1 张双喜，付志新，刘秀芳，等.感染性骨不愈合的治疗.中华骨科杂志，1999，19(8):474.

　　2 Ilizarov GA，Ledyaev VI.The replacement of long tubular defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments.Vestnik Khururgii,1992,78(6)：69.

　　3 秦泗河.Ilizarov张力-应力法则与微创骨科.中国医刊,2005,40(1):8-10.

　　4 吴其常，张志刚，卞传华,等.骨段输送治疗下肢大段骨缺损.骨与关节损伤杂志，2003,18(2)：94.

　　5 Bertelli,Khoury Z.Vascularization of larteral and cutanuous nervous of the forearm：anatomic basis of the neurocutaneous island flap on the elbow.Surg Radiol Anat，1991,13∶345.

　　6 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89(6)∶1115-1121.

　　7 杨飞，武永刚，张晓东.微创Ilizarov外固定架治疗胫骨感染性骨不连.临床骨科杂志，2009,

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