环形外固定架截骨延长结合带蒂皮瓣一期治疗胫骨骨髓炎

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组患者22例，男17例，女5例;年龄9～46岁，平均28岁。其中15例为开放性粉碎性骨折，清创内固定术后皮肤坏死及骨感染外露，7例为闭合性骨折伴软组织损伤后慢性骨髓炎。病程为6～27个月，平均14个月;既往曾行1次手术者2例，行2次手术者14例，行3次及3次以上手术者6例。部位：胫骨中段18例，胫骨中下段4例。所有病例创面均有不同程度皮肤软组织缺损及脓性分泌物、窦道形成、周围贴骨瘢痕、创面红肿等感染征象，并伴有不同程度的小腿短缩畸形及踝关节屈伸活动受限。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般治疗 患者入院后需加强营养，改善全身状况，创面按时换药，对创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素联合应用7～14天，待感染得到一定控制，炎性反应明显减轻渗出物减少后，施行手术治疗。根据患者实际情况，选择合适环形外固定架，预装后消毒备用。

　　1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉下，对患者缺损创面进行彻底清创，切除感染坏死骨组织，直至出现有血运的骨组织，用双氧水、庆大霉素生理盐水及1：2000洗必泰溶液反复冲洗创面。选择合适带蒂皮瓣转移修复创面后行胫骨上端截骨、安装外固定架固定。在小腿上段外侧切开皮肤及皮下组织，暴露腓骨，截除与胫骨缺损长度相等的一段腓骨以利于胫骨延长，注意保护腓总神经。于胫骨结节下方1cm处垂直截骨，并保留部分骨皮质不被锯断以暂时维持穿针时截骨面的稳定性。将环形外固定架套入小腿，在该截骨面远近端紧密连接，维持下肢力线良好的位置下，于小腿远端距远截骨平面约1cm处，斜行打入一根直径2.5mm克氏针，适当固定;于该截骨面近端距该截骨面约1cm处斜行打入一根直径2.5mm克氏针，适当固定。两截骨面之间设置2组环，在各环同一平面与克氏针交叉角度为30°～40°位置下分别打入一根直径2.5mm克氏针。将胫骨近端截骨面完全锯断，两截骨面分别加压(近侧截骨面由近端向远端加压，远侧截骨面由远端向近端加压)，检查各螺丝帽松紧并分别旋紧。术后处理：术后7天开始延长，每天延长1mm，分两次完成，即0.5mm/次。定期复查X线片，观察骨延长及骨愈合情况，以便调整延长速度及决定停止延长、拆架时间。

　　转移皮瓣种类及修复部位如下：腓肠肌内侧头皮瓣修复小腿中段皮肤及软组织缺损7例，腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中段11例，小腿外侧皮瓣修复小腿中下段胫前3例，内踝上皮支皮瓣修复小腿中下段1例。

　　2 结果

　　本组22例患者随访时间6个月～3年，全部患者皮肤软组织缺损得到良好覆盖，创面一期修复，达到骨性愈合，双下肢等长。胫骨延长最长9.6cm，最短3cm，平均5.7cm。经4～9个月病骨切除加压固定处达到骨性愈合，经6～11个月截骨延长处达到骨性愈合，并适时拆除外固定架。其中1例患者出现两处针道感染得到及时处理，其余患者未出现针道感染，全部病例均无骨髓炎复发。2例患者因跟腱挛缩出现不同程度的足下垂畸形，拆架后行跟腱延长治疗。

　　3 讨论

　　胫骨开放性粉碎性骨折发生率较高，常因早期处理不当导致创口及骨折不愈合，并发严重骨髓炎及复合组织缺损。感染性骨不愈合病变复杂、顽固，治疗困难，长期以来，被认为是骨科领域中的难治之症[1]。

　　传统的治疗方法是先控制感染，如引流术、填塞术等，然后再用整形或显微外科方法修复缺损软组织，最后对骨缺损进行植骨移植术，待骨质愈合良好后行肢体延长。通常需经多次复杂手术，病程长，给患者带来巨大的精神和经济压力。我科应用环形外固定架，根据创面软组织缺损情况选择合适带蒂皮瓣转移修复后，加压固定骨不连断端，于胫骨平台近端截骨缓慢延长，一次性手术同时解决了软组织缺损，骨不连，骨髓炎及小腿短缩畸形的问题，取得了事半功倍的治疗效果。

　　环形外固定架是由苏联医学专家G.A.Ilizarov教授于1952年所设计Ilizarov外固定架的改进，主要由细钢针及环形架组成，具有加压、延长、去成角、去旋转以及去侧方移位的功能，更加有利于骨的再生与塑形[2]，对于治疗各种骨缺损、慢性骨髓炎和骨折不愈合等获得巨大成功。并且提出了牵引组织再生的张力-应力法则，“即生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂”，在骨科专业一般简称牵拉成骨技术[3]。环形外固定架多组钢针多平面的加压固定、牵张延长，可控制骨断端的剪切力和扭曲力，更好地使骨折断端制动，并且应力在骨折端的分布也较均匀，在局部形成足够的稳定性，

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