上肢肢体复杂伤离断再植18例临床分析

　　3.2 正确处理血管危象是再植成功的保证

　　笔者观察到术中的危象多以血管痉挛为主，通血后5～10min为高发期，因此预防就显得尤为重要：通常在指体通血前5min静脉推注盐酸罂粟碱30mg，或在吻合部血管外膜下注射盐酸罂粟碱30mg，亦可用温1%利多卡因局部冲洗等。术后动脉危象主要有两种，一种是在术后24h内的危象，主要表现为血管栓塞，术后3～10h内多发，应认真做好术后观察准确鉴别，一旦发现及时探查，重新吻合血管。一种是术后48h后危象，以血管痉挛为主，应首先升高室温，肌注盐酸罂粟碱30mg，松解敷料，拆除张力大的缝线，并行局部按摩，大部分能缓解。对持续>30min仍不能缓解的，用盐酸罂粟碱60mg缓慢静注，痉挛可得以缓解。如经上述处理仍无效，应用局部封闭：利多卡因加盐酸罂粟碱局部注射解痉。顾玉东的研究表明[2]，血管吻合口在术后72h已有47%被内皮细胞覆盖，故血管危象多发生在术后24h内，超过72h，血管吻合口再发生栓塞的机会就较少了，一般3天后发生栓塞常为感染所致，较难通过血管探查而挽救。总之，及时发现血管危象是救治成功的前提，出现血管危象经保守救治无效时应及早手术探查。

　　3.3 应强调再植成活指(肢)体的功能恢复，早期进行功能锻炼

　　可于术后2～3天，先由医者指导进行被动功能活动，每日2～3次，范围由小到大，能有效防止术后肌腱粘连。2周后以主动锻炼为主，但次数仍不宜过多，每日3～4次左右。本组病例均行早期功能锻炼，至出院时再植指(肢)体已具备一定的功能。本组患者中11例能较好掌握功能康复训练的要点、方法，循序渐进地坚持主被动功能锻炼，故而功能恢复均优。本组资料中未发现在早期的功能康复训练中出现缝接的肌腱再断裂。采用4-0肌腱缝线改良Kessler法缝合，周边使用8-0或9-0无损伤丝线包埋连续缝合的方法，是牢固且光滑的肌腱缝接法，为早期的肌腱伸屈活动创造了条件。

　　3.4 上肢肢体复杂性离断的骨固定方法的选择

　　清创后即行简易的内固定，待血管吻合通畅后再改用或加用外固定支架固定或行石膏外固定。我们的体会是：先吻合血管后安装外固定支架不仅利于手术操作，而且可缩短肢体缺血时间。这类断肢常有严重的软组织损伤，不主张用钢板等内固定。各种固定方法中以外固定支架固定的效果好，它不需加用石膏外固定，利于术后行皮瓣移位等二期手术[3，4]。

　　3.5 血供及软组织的重建

　　高质量地吻合血管是肢体成活的关键，争取多吻合血管，动、静脉比例不少于2∶3。吻合主干动脉的伴行静脉，可减少术后肢体肿胀。这类断肢多数需要血管桥接，常取健侧大隐静脉。本组共有11例行血管移植桥接吻合，最长桥接血管缺损14cm，最多共有2条血管桥接的病例。我们常规应用15×10的显微镜缝合的方法吻合血管。手术操作简便，耗时短，多数病例一次通血成功。桥接血管若发生痉挛，经外膜下注射罂粟碱等方法处理后均短期内恢复血液循环。血供重建后，缝合主要的神经及肌肉、肌腱等，创面不能闭合者行二期皮瓣移位或植皮手术。

　　【参考文献】

　　王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京:人民军医出版社，1994：41-42.

　　顾玉东，李继峰，姜继福，等.血管内皮细胞愈合机制的探讨[J].中华显微外科杂志，1989，12(3):220-222.

　　王利，朱通伯，罗经文，等. 骨外固定器在断肢再植中的应用[J].中华显微外科杂志，1996，5(2):143-144.

　　曾剑文，吴景华，蔡锦方，等.断肢再植中骨固定方法的选择[J].中华显微外科杂志，1997，5(2):143-144.

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