下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的临床应用

　　1 资料与方法
　
　　1.1 一般资料 本组30例中，男22例，女8例;年龄19～75岁，平均45.5岁。病史1 d～半年，主要表现为程度不同的下肢肿胀、疼痛，部分并胸闷、憋气和咯血等呼吸系统症状。经彩超、ECT和CT检查证实为左下肢DVT 24例，其中12例并PE;双下肢DVT 6 例，其中2例并PE。30例中有下肢骨折病史者4例，长期卧床或久坐病史者11例，剖宫产、血小板减少症、下肢静脉炎和下肢静脉血管畸形者各1例，无明显诱因者11例。

　　1.2 滤器及其植入方法 14例放置永久性滤器，其中Simon Nitinol Fil-ter（SNF） 5个，Stainless Greenfield Filter（SGF）2个，Trap Ease Filter（TEF）3个，Gunther Tulip Fil-ter（GTF）4个，滤器输送器直径6～15 F。16例放置临时滤器，全部为Tempofilter Ⅱ。12例永久性滤器经右侧（健侧）股静脉入路放置，2例永久性滤器和全部16例临时性滤器由右侧颈内静脉入路放置。全部14例永久性滤器和12例临时性滤器放置在肾静脉开口和髂静脉分叉之间的下腔静脉段，4例临时性滤器放置在肾静脉开口以上的下腔静脉段（肾静脉开口以下的下腔静脉广泛血栓形成）。永久性滤器的放置方法:在DSA透视监视下， 经健侧股静脉采用 Seldinger 技术穿刺，插入 6F 导管鞘，经鞘管注射对比剂行下腔静脉造影，了解双肾静脉开口位置、下腔静脉内有无血栓并测量下腔静脉的宽度。明确下腔静脉无异常后送入导丝和滤器专用长鞘，回撤导丝后沿长鞘放置滤器输送器，将滤器尖端定位于肾静脉开口水平以下1～2 cm处释放，使之位于肾静脉和髂静脉之间的下腔静脉内，再次造影观察滤器与下腔静脉的关系。拔管后穿刺点压迫5～10 min，加压包扎平卧6 h。如果造影证实存在下腔静脉腔内血栓，最好改行右颈内静脉穿刺放置滤器，防止术中将血栓碰落引起肺栓塞，方法同股静脉途径，但应注意滤器的方向。临时滤器的放置方法:选右侧胸锁乳突肌外缘中点为穿刺点行颈内静脉穿刺，先将猪尾导管送至下腔静脉远端造影，了解肾静脉开口位置、下腔静脉有无血栓，确认下腔静脉无异常后送入J型导丝撤出导管，固定导丝，在皮肤穿刺点周围分离皮下组织，制造约2 cm直径的皮囊以备埋置橄榄体。沿导丝送入专用长鞘，使其前端位于髂静脉上方，一般位于L4 水平。撤除导丝和鞘芯，将装有滤器的Y型阀扭扣在长鞘的尾端。推进连接杆将滤器远端送至L4 椎体水平（根据髂静脉分叉的高低适当调整滤器的高度，如有下腔静脉血栓存在则将其置于血栓上方），经Y型阀接注射器造影再次证实滤器前端的位置无误后，固定连接滤器的连接杆，回撤长鞘。此时见滤器的6只脚张开，保持滤器前端位置固定，继续回撤长鞘直至完全退出体外。固定连接杆，先将橄榄体套在连接杆上并送至事先制造的皮囊处。再将橄榄体的锁钉用力按下以锁定连接杆，然后将橄榄体外的多余连接杆剪掉。最后将橄榄体埋在皮囊内缝合皮肤，消毒包扎。全过程均在DSA透视下进行。临时滤器在体内留置的时间为26～40 d。

　　1.3 溶栓及取栓方法 30例中12例先植入滤器后再静脉溶栓，13例静脉切开取栓+股静脉置管溶栓，2例先接受小剂量静脉溶栓，出现肺动脉栓塞症状后再植入滤器继续静脉溶栓，3例因溶栓禁忌仅行抗凝治疗。取栓采用Forgarty取栓导管。7例采用rt-PA溶栓， 每2 h给予50 mg;20例采用尿激酶溶栓，每天20万～ 50万单位静滴或持续泵入，时间持续3～27 d，总量200万～ 1 580万 单位不等。每天普通肝素1.25万单位或低分子肝素钠0.4 mL皮下注射，每天2次，连续应用。出院时改为华法令2.5～7.5 mg/d口服，连用3～6个月。

　　2 结果

　　30例滤器成功植入预定部位，症状体征消失7例，明显减轻18例，部分缓解5例，滤器植入期间未发生肺栓塞。临时滤器在体内留置时间26～40 d，取出前均行强化CT检查，滤器伞周围均未见明确血栓征象，但取出后滤器伞端均有少量的血栓带出，直径均不超过1 cm。取出过程中未出现血栓脱落的现象，颈部橄榄体埋置处无感染和不愈合现象发生。随访27例，随访时间2个月～4年，1例植入临时滤器者取出后2 d出现复发性肺栓塞，抗凝治疗后好转;2例植入永久性滤器者分别于6个月和14个月出现下腔静脉堵塞（SNF和SGF各1例），

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