急性早幼粒细胞性白血病并发中枢神经系统白血病的临床研究

    2.2   M3并发CNSL发病时间   28例并发CNSL患者具体发生时间为CR前<0.5年1例，CR 0.5~1年8例，1~2年16例，2~3年3例。除1例患者于诱导缓解阶段发生了CNSL，余 27 例均发生于3年的巩固强化与维持治疗阶段。

    2.3   M3患者中预防性鞘内注射化疗组发生CNSL与未预防性鞘内注射化疗组发生CNSL情况比较   1例患者于诱导缓解阶段发生了CNSL，预防性鞘内注射化疗组108例，并发CNSL患者8例（7.4%）；未预防性鞘内注射化疗组117例，并发CNSL患者19例（16.2%）。预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组（P<0.05），具体情况见表1。

    2.4   随访情况   28例并发CNSL患者经过治疗，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓复发6例，死于CNSL所致中枢神经系统病变2例，未发生CNSL 198例，均随访3年以上。

    3   讨      论

    CNSL是白血病细胞对中枢神经系统的直接浸润，因血脑屏障的存在，大多数药物均不易进入脑脊液。通常难以达到杀伤白血病细胞所需的药物浓度，成为日后白血病复发及耐药难治的根源之一。鞘内注射化疗是预防和治疗CNSL的主要方法，由于鞘内注射会给患者带来不适及有一定副作用和危险性，所以患者在不明其重要性时往往因恐惧而难以接受。目前医疗界对CNSL的预防亦存在不同观点，部分学者认为ANLL并发CNSL的发生率低，无需针对CNSL进行预防治疗[2]。但随着现代诊疗技术的提高，ANLL患者的存活时间的逐渐延长，其ANLL并发CNSL患病率有上升趋势，国外学者报道其患病率在2.2%~11.0%不等[3-4]。部分学者过去认为M3并发CNSL的发生率更低，没有必要预防性治疗CNSL。但随着ATRA和As2O3在M3临床上使用，其缓解率明显升高，且复发率显著降低，且复发后治疗再次缓解率也明显升高，从而使患者生存时间明显延长，导致M3并发CNSL患病率逐年有所上升。毕竟CNSL是预后不良的指标，故对有望获得长期生存的M3患者适时地进行鞘内注射预防治疗，才可避免CNSL致命并发症发生。

    本研究回顾了8年内226例M3患者，并随访3年以上，M3并发CNSL 28例（12.4%），与国外报道基本一致[3-4]；结果显示，M3并发CNSL多发生于CR期，特别是CR后1～2年内发生率最高。本研究将预防性鞘内注射化疗组与未预防性鞘内注射化疗组发生CNSL情况进行比较，发现预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组（Ｐ<0.05）。M3合并CNSL病死率28.6%，与刘峥嵘等报道基本一致[5]。因此，在M3患者中预防性鞘内注射化疗可降低CNSL发生率、病死率，延长患者寿命。

    本研究发现M3并发CNSL发生率高达约12.4%，多发生于CR期，特别是CR后1～2年内发生率最高，且预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组，从而能降低死亡率，延长患者寿命。由于As2O3[6-7]及其它化疗药难以透过血脑屏障，因此对M3行预防性鞘内注射化疗能减少CNSL发生率，尤其对于高白细胞数和复发患者更为重要[8-9]。故本研究认为应对M3行预防性鞘内注射化疗，预防性鞘内注射最佳时间建议为CR后1～2年内。

【参考文献】
  [1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 2版.北京：科学出版社，1998:214-228.

[2] 何绿苑， 匡跃敏. 中枢神经系统白血病预防和治疗探讨[J]. 实用医学杂志，1998，14（1）:54-55.

[3] Castagnola C， Nozza A， Corso A， et al. The value of combination therap

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