小切口切开复位内固定治疗C3型Pilon骨折21例

    本组21例Pilon骨折随访10~30个月，平均16个月。1例Tscherne 3级软组织损伤患者出现局部皮肤坏死，切口裂开，钢板外露。4个月后拔除钢板，创面扩创后瘢痕愈合，1例切口裂开（Tscherne 1级），无内植物和骨外露，经扩创后重新闭合伤口而愈合，2例浅表感染（Tscherne 2级1例，开放性骨折Gustilo 1度1例），经换药处理后愈合，切口并发症发生率为19 %。1例螺钉固定患者出现复位丢失，内翻5度畸形愈合；骨折愈合时间14~42周，平均18周。术后复位质量按改良Ovadia标准（1986）评价：解剖复位9例（42.8%），良8例（38.1%），一般4例（19.0%），优良率81.0%。按Teeny和Wiss踝关节临床疗效评价标准[3]：优5例（23.8%），良10例（47.6%），一般5例(23.8%)，差1例(4.8%)，优良率71.4%。治疗前后X线表现见图1。

    3   讨      论

    关节面的复位质量和软组织的并发症是影响Pilon骨折治疗效果的两大主要因素，采用切开复位内固定术治疗常发生术后切口裂开、皮肤坏死、感染、骨髓炎等并发症[2]，从而影响疗效。Bhattacharyya等[3]采用后外侧入路，但伤口并发症仍高达32 ％。Ｓirkin等[4]先用外固定支架将骨折临床固定（腓骨骨折同时作切开复位内固定），待软组织损伤修复后再行切开复位内固定，效果满意。姚振均等[5]采用延迟切开复位内固定的方法治疗Ｒeudi Ⅲ型Ｐilon骨折36例，仅３例出现伤口并发症。本组21例Ｐilon骨折中闭合性骨折18例采用Tscherne软组织损伤分级，开放性骨折3例先一期处理伤口然后处理骨折，对软组织损伤重者运用延迟手术的方法，并对切口进行改良，有限暴露骨折断端，减少皮肤软组织的剥离面和骨折端血供的破坏。若内踝处软组织挫伤较重，切口可沿胫前肌腱向下延长。

    本组出现伤口并发症4例中Tscherne ３级软组织损伤闭合性骨折2例，皮肤坏死、切口裂开、钢板外露1例。Tscherne ３级软组织损伤由于直接暴力导致广泛皮肤挫伤或挤压伤局部会出现皮肤坏死，所以３级软组织损伤的骨折采用切开复位钢板内固定应慎重。对于开放性骨折，在彻底清创的基础上闭合伤口，并根据软组织情况及开放性伤口的部位选择性使用切开复位内固定。Ｇustilo 3度开放性Ｃ3型骨折不宜采用切开复位内固定[5]。LCP钢板采用了经皮螺钉固定技术，螺钉固定处需另作8~10 mm切口，这些切口也会出现感染，本组2例。

    关节面的解剖复位是治疗C3型Pilon骨折的关键，大部分C3型Pilon很难通过韧带复位法（Ligmentotaxis）将中央塌陷的关节面骨块复位，Panchbhavi等[6]运用微创技术将胫骨后端前外侧和内侧骨块象“开书”样打开，在关节镜下复位塌陷的关节面骨折。笔者认为打开关节间隙，在充分牵引直视下复位更便捷。复位时应动作轻柔，不要将仍镶嵌在一起的软骨下松质骨分离，细小的骨块一旦分离将很难复位。早先的固定是采用螺钉加克氏针固定辅以石膏外固定，尽管初期固定满意但负重后会出现复位丢失，本组6例中有1例出现内翻畸形愈合。近两年来引进瑞士Synthes公司的胫骨远端LCP钢板固定，使内侧柱获得有效支撑，未出现复位丢失的情况。本组复位的优良率为81%，优于 C型骨折复位优良率[7]。复位质量决定了临床效果[8]，但本组临床疗效低于复位优良率，可能与C3型骨折关节面损伤严重导致创伤性关节炎有关。

【参考文献】
  [1] 耿桂平，苏佳灿，鲍自立，等. AO匙状解剖钢板治疗Pilon骨折30例[J]. 南通医学院学报，2003，23（1）:74-75.

[2] Teeny SM， Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop Relat Res，1993， 292（4）:108-117.

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