腹腔镜与开腹手术治疗宫外孕后生育结局比较的Meta分析

　　3 讨论

　　本文共纳入12篇文献，研究对象选择基线可比的异位妊娠术后妇女，对腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后1年和3年内的正常妊娠率、不孕率、再次异位妊娠率进行3个指标进行了Meta分析，以此来评价二者治疗异位妊娠后的生育结局，为尚未生育的异位妊娠患者合理选择手术方式提供一定的循证医学证据。12篇纳入研究均设计合理，纳入研究的基线可比。血β- HCG提示所纳入研究的患者无论采用腹腔镜还是开腹手术均治愈了本次异位妊娠。本研究显示：腹腔镜手术组与开腹手术组的3年内正常妊娠率、再次异位妊娠率，1年和3年内不孕率没有统计学差异，但开腹手术的3年内正常妊娠率高于腹腔镜手术，3年内异位妊娠率低于腹腔镜手术。从短期来看，二者治疗异位妊娠后的生育结局无显著差异，但从长远来看开腹手术更利于保护异位妊娠患者的生育功能。可能原因有本研究所纳入的部分患者在腹腔镜手术时有出血，造成保留输卵管失败，其次反复电凝止血，不仅使输卵管破坏过多，还可以损伤卵巢，影响卵巢正常排卵，但也有可能是因为开腹手术治疗的患者较腹腔镜手术的患者有较轻的输卵管病变及较少的不良史。而开腹手术视野广阔，负压吸引器可以及时将出血排出，减少了盆腔积血、降低了输卵管黏连，扭曲的可能性，从而降低了不孕及宫外孕的发生率。同时，本文在纳入资料分析时，也发现无不良史及无输卵管病变的患者较有输卵管手术史的患者的术后宫内妊娠机会显著增高及的再次异位妊娠发生率显著下降，支持了许多学者[19～21]的观点：输卵管妊娠术后生殖状态的好坏主要取决于患者是否合并各种不良史、对侧输卵管的情况，其次才是手术的途径与方法。Ego等[22]，邱晓红等[7]研究认为年龄、不孕史及输卵管损害是影响术后妊娠的主要因素。本研究虽未将这些因素作为指标进行研究，然而在纳入文献的过程中，发现患者去除了不良病史及输卵管病变的影响因素，无论是开腹还是腹腔镜手术，其宫内妊娠率均明显增高，而再次异位妊娠率及不孕发生率则下降，这说明如果患者不存在干扰妊娠的相关因素，如不孕、宫外孕、盆腔炎、输卵管黏连、伞端闭锁等病变，则患者再次获得宫内妊娠的机会明显增加，其生殖预后也比较良好。由此可见，女性在未完成生育的情况下，要预防盆腔感染、做好避孕措施、避免人工流产和中期妊娠引产等引起输卵管病变的相关因素，从而最大限度地保护输卵管的形态和功能，以保证患者在任何情况下都有一个良好的妊娠结局。本系统评价的局限性:(1)大部分纳入研究的样本量较小;(2)各纳入研究的方法学质量等级不一;(3)各研究结局指标不尽相同，有些指标只在个别研究报道;(4)本系统评价仅纳入中英文文献，未能纳入其他语种的文献及未发表的研究，存在语言偏倚和发表偏倚。今后关于不同术式治疗异位妊娠后生育结局的临床研究应该注意以下几点：(1)尽可能使用随机与盲法;(2)尽量提高样本含量;(3)指标要选择充分，能够准确反应研究内容，详细而规范地报道结果数据。综上所述，开腹手术治疗异位妊娠后对患者的生育功能的远期影响优于腹腔镜手术，建议未生育患者在预防盆腔感染、减少人流的基础上合理选择手术方式。我们期望以后能在更高质量、大样本及多语言的随机对照试验的基础上进一步对腹腔镜与开腹手术对比治疗异位妊娠后的生育结局进行系统全面的评价。

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