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初产妇头位难产产程图曲线异常的原因及处理 |
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3.1 产程图曲线异常原因的探讨 资料中三组产程曲线的延长率，自然分娩组较低，助产组较高，剖宫产组最高接近100%，三组间差异是极为明显的，三组的骨盆狭窄者分别占各组的23%、58%、73%，表3 产程延长与骨盆的关系 (例)表4 婴儿体重与胎头方位 (例)表5 活跃期处理前后的宫颈扩张率和胎头下降率 (cm/h)表6 处理后至宫口开全的平均时间注：剖宫产组为处理后至剖宫产的平均时间与三组的产程曲线延长率25.6%、63.2%、71.2%成对应关系，可见骨盆狭窄与产程曲线延长相关性极强，骨盆狭率越高，产程曲线延长越高，同时助产和剖宫产率也愈高。产程延长的各阶段与骨盆入、中、出口各径线的对应关系，如表3所示，潜伏期延长骨盆入口狭窄占58%，加速阶段延长中骨盆狭窄占46.7%，最大倾斜阶段延长中骨盆狭窄占57.8%，减缓阶段延长骨盆出口狭窄占56.8%，第二产程延长骨盆出口狭窄70.3%，因此，潜伏期延长除子宫原发性宫缩乏力外，可提示骨盆入口狭窄;加速阶段和第二产程延长可提示骨盆出口狭窄。三组的宫缩乏力情况：自然分娩组的宫缩乏力多发生在潜伏期，多是原发性的，而助产组和剖宫产组的宫缩乏力多发生在活跃期，受骨盆的制约多是继发性的。经过处理分娩的胎头方位仍不正者三组各占2%、43%、76%。与三组产程曲线延长率25.6%、63.2%、71.2%成对应关系，提示胎头方位是一个可变因素，但经过处理未能改变者仍导致产程延长。婴儿的三组平均体重：自然分娩组与助产组婴儿平均出生体重无明显差异，而剖宫产组的体重较高。提示胎儿体重的增加使骨盆狭窄的矛盾更加突出。综上所述，骨盆、产力、胎头方位和胎儿体重的综合关系是引起产程曲线延长的主要原因。
3.2 产程曲线异常的处理 在棘下2 cm以下，潜伏期延长，如超过16 h尚未进入活跃期，应静注安定10 mg。休息后宫缩加强多能迅速进入活跃期。资料中只有1例因骨盆小、出口狭窄行剖宫产术，其余经处理均阴道分娩。最大倾斜阶段和减缓阶段延长，助产率高达63.5%、93%。该阶段延长提示将助产分娩，因此为预防和减轻婴儿宫内窘迫，防止第二产程胎头受压时间过长，应争取在宫口开全1 h即助产结束分娩。如胎头双顶径在棘下2 cm以下可行吸引术;双顶平棘或棘上，则宜行剖宫产，不需等2 h后再处理，否则会给母婴带来巨大损失。凡活跃期和第二产程出现两个梗阻(宫口扩张和胎头下降)或单一胎头下降梗阻者是剖宫产的指征。因宫颈水肿造成的宫颈扩张梗阻，切不可轻易行剖宫产手术。本组有8例阴道阿托品宫颈注射或利多卡因湿敷后，宫颈水肿消失，宫颈迅速扩张而正常分娩。本文对三组活跃期进展4 h，产程延长者200例，分别给予人工破膜或加用催产素。自然分娩组和助产组平均宫颈扩张率和胎头下降率处理前后对比差异显著，说明处理后宫颈扩张率如在1.45 cm/h以上、胎头下降率在1.13 cm/h以上可行阴道助产分娩。剖宫产组52例，处理前平均宫颈扩张率和胎头下降率分别为0.44 cm/h、0.076 cm/h处理后进展甚微小及至0。则宜行剖宫产术。在最大倾斜阶段给予人工破膜，自然分娩组平均1.13 h宫口开全，助产组平均2.82 h宫口开全，剖宫产组平均持续4.36 h手术。使用催产素后，自然分娩组和助产组均于4 h左右宫口开全，剖宫产组平均持续3.86 h手术。因此静点催产素只能观察4 h。梗阻时间平均4 h做剖宫产手术，本文有1例梗阻时间8 h，即使做了剖宫产手术，新生儿也因颅内出血而于第2天死亡。有3例骨盆出口狭窄，第一产程曲线无异常，其中1例宫口开全2.6 h，助产3次失败，于助产、剖宫产后，新生儿出现重度窒息。因此骨盆出口明显狭窄者不适合产程图试产。
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