腹腔镜手术治疗妊娠期急腹症28例

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组28例，年龄22～38岁，平均29.2岁。初产妇22例，经产妇6例;妊娠早期9例(孕龄9～12周，平均10.5周)，妊娠中期19例(孕龄13～20周，平均16周)。临床表现：腹部疼痛，均为单侧，左侧9例，右侧19例，其中右上腹2例，右下腹17例;突发且进行性加重17例，转移性疼痛11例;伴体温升高14例，恶心、呕吐23例。体格检查：所有病例单侧腹部均有压痛，13例有反跳痛，均为右侧;耻骨联合上方可触及增大子宫者19例;15例在一侧附件区可触及包块。

　　入院彩色多普勒超声检查：28例均为宫内妊娠;合并卵巢囊肿13例，左侧9例，右侧4例;子宫肌瘤2例，均为右侧;急性阑尾炎11例;急性胆囊炎2例。

　　1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，平卧位，腹腔镜常规，气腹压力6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。先探查腹腔，包括子宫大小，有无腹腔内积液或积脓，有无肿块及肿块大小、性质，根据具体情况选择相应的操作孔及患者体位，多选择患者头低脚高倾斜30°位，以利于手术操作。

　　急性胆囊炎行胆囊切除，直接取出胆囊。急性阑尾炎采用套扎后阑尾切除，1例腹腔内脓液较多冲洗腹腔后放置引流;术中见8例单纯阑尾充血水肿，3例表面有脓性物附着。13例卵巢囊肿蒂扭转中8例合并输卵管扭转而行附件切除，其中3例囊肿组织颜色紫黑，明确坏死;5例行囊肿剥除。2例子宫肌瘤蒂扭转均为浆膜下肌瘤扭转，行套扎后瘤体切除。标本用标本袋取出，送病理检查。

　　术后除常规应用抗生素外，均予黄体酮、绒毛膜促性腺激素、维生素E等药物应用至术后1周。

　　2 结 果

　　28例患者均成功在腹腔镜下完成手术，镜下见子宫增大与孕周相符。术后病理检查与术前诊断基本相符。所有病例获得随访至分娩。2例于术后3周后出现先兆流产，经保胎治疗后孕足月分娩;2例早产患者为术后10周分娩，新生儿无畸形。

　　3 讨 论

　　对于女性妊娠期患者，除了要治疗本身疾病外，还要考虑胎儿的安全。而对那些需要外科手术干预的，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、附件包块、卵巢囊肿蒂扭转、宫内外同时妊娠等危及母儿安危的急腹症，更要慎之又慎，及时、合理的手术方式必须尽可能地减少对腹腔、子宫的干预，降低流产、早产的发生率。与剖腹手术相比，腹腔镜具有可以术中明确诊断;术后恢复快、创伤小、粘连少;同时避免剖腹手术中徒手操作刺激子宫，诱发流产和早产的优点[1]。本组2例于术后3周出现先兆流产，2例早产患者为术后10周分娩，从发生时间来分析，应与手术无相关性。同时，近年很多的临床研究表明，腹腔镜手术和开腹手术的术中、术后并发症无差异，产科并发症的发生率与未行任何手术的妊娠妇女相同，且产时并发症与患者实施的手术的种类及进入腹腔的方式无关[2]。本组28例手术亦无一例出现相关的不良反应，所以我们认为：对于妊娠期的急腹症，腹腔镜手术是一种安全可靠的首选方法。其主要适用证有：急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、附件肿物扭转、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、宫内外妊娠等。

　　由于女性妊娠期本身的特性，如子宫增大、盆腔淤血、血液高凝倾向等，还关系到胎儿的发育，所以妊娠期的手术具有很高的风险，结合本组病例分析，我们认为：选择合适的时间、注意腹腔镜的操作方法可以有效避免各种并发症的出现。妊娠8～26周为最佳手术时机。妊娠晚期因子宫过大，镜下视野不充分，子宫易激惹，也容易受到损伤，进而导致早产，最好采取开腹手术。对妊娠早期的腹腔镜手术，观点不尽相同：有学者认为妊娠早期胎儿处于器官的分化发育期，CO2及电凝产生的有毒气体对胎儿早期发育产生影响;妊娠早期维持妊娠的激素主要来源于卵巢，孕早期手术流产风险增加[3]。但是Gouldman等[4]报道无论在实验动物还是人体，经过CO2气腹出生后的幼仔或新生儿及其以后生长发育均未发现异常;吴德明[5]报道12例孕8～14周腹腔镜手术，术后无流产、早产及胎儿畸形发生;Carter等[6]也认为孕早期、中期行腹腔镜手术在术前孕周、分娩孕周、并发症及妊娠结局方面无显著性差异。本组28例中9例为孕早期患者，最早为孕9周，无一例不良并发症发生。

　　注意操作方法可以提高妊娠期腹腔镜手术的安全性。由于妊娠期子宫增大，我们根据不同孕期选择脐上1～2 cm作为穿刺点，避免子宫穿刺损伤;气腹压力我们认为要控制在6～10 mmHg，可防止CO2的过度吸收以及对母儿血流动力学的影响[3];术中操作轻柔，不要直接刺激子宫，使用双极电凝且尽量减少或避

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