其余3种照射模式直肠受照体积与辐射受量无显著相关意义(接受照射的直肠体积逐渐增大，辐射剂量未见明显降低)。 表2 4种模式下45例宫颈癌患者直肠受照射体积与剂量分布的关系
3 讨 论
放射治疗是宫颈癌最重要的治疗手段。在盆腔放疗中，直肠不可避免地包含在照射野内。给予60～70Gy照射后，约1/3的患者出现直肠并发症，其发生几率在很大程度上取决于正常组织受照射的体积[12]。如果能够减少直肠受到照射的体积(面积)或降低直肠受到照射的剂量，就有可能降低直肠放射性损伤的发生几率或程度。
3DCRT作为一种新的放射治疗技术，使高剂量区分布的形状在照射方向上与靶区的形状一致。目前，已有较多有关胸腹部肿瘤局部应用3DCRT的报道，较小的照射野保护了正常组织，也使治疗获得了很好的效果。
但是，宫颈癌的3DCRT有所不同。盆腔是一个由多块不规则形扁状骨构成的弯管状结构，宫颈癌的盆腔淋巴引流区沿盆壁分布，使宫颈癌的盆腔放疗区域与直肠癌、前列腺癌等相比既比较大又呈不规则形。宫颈癌的适形放疗虽不及IMRT精确，但相对简单易行。对于直肠而言，是否能从适形放疗中获益是值得探讨的问题。
本研究结果显示，CTV的剂量分布在D90、D80、D50等剂量曲线上，适形放疗之四野对穿模式与其他照射模式相比，剂量分布稍差。其原因可能与盆腔靶体积的形状有关。该靶体积呈较特殊的不规则样，若不考虑正常组织辐射受量，高能射线照射的前后对穿野应是最佳的剂量分布，其次为四斜野和五野照射。但适形放疗的目的之一即是为了降低正常组织受量，所以在少量损失靶区剂量(不影响治疗效果)的同时，若能有效减少直肠组织损伤，也不失是一种较好的选择。当然，也有可能与样本量较小、样本中可能存在少数靶区设定不够规范，致使CTV剂量范围出现偏差有关。本研究结果与QU、杨淑芳等人[34]对CTV的评价结果存在不同。
本研究结果还显示，在适形放疗中，由于宫颈癌治疗靶区的需要，从冠状面看直肠段全部包含在靶区之内;但是，在矢状面上，侧方照射野的设计可以按照个体化的需求加以完成，使得无须接受照射的直肠后半部分能够得到保护[2]，较常规的二野对穿方案明显减少了直肠受照射的体积;在适形放疗的四野对穿、四斜野对穿、五野照射等3个方案进行比较时，也发现四野对穿方案对直肠照射的体积最小，即可能是最佳的照射方案选择。此结果也与多位学者[34]的报道一致。
本研究结果也显示，适形放疗的四野对穿照射与二野照射方案比较，直肠接受的辐射剂量明显降低，差异有统计学意义，说明四野对穿的适形放疗有可能降低直肠放射性损伤的几率或程度;且四野对穿照射与四斜野、五野照射比较，直肠接受的辐射剂量也存在显著性差异，即四斜野和五野照射的适形照射方案可能对降低直肠放射性损伤无益。也就是说，尽管四斜野的设计欲将直肠避开更多，但由于弯曲的照射野形状，使得这一理想目标难以实现;五野照射的设计可以使靶区的剂量分布更加均匀(尽管与其他方案相比并无意义)，但由于射野角度的影响不能满足降低直肠剂量的要求。
当然，统一标准的靶区及敏感器官的勾画是进行剂量学研究的基础，必须按照解剖和治疗需求加以规定。这些基本原则通常按照ICRU (International Commission on Radiation Units)50和62文件执行[5]。不同医生对靶区的认识有可能不同，便会勾画出相差甚远的CTV;即使是同一人在不同时间勾画靶区，也可能会出现不同的CTV。而CT定位本身，由于设备的精度，操作人员的技术等，也会造成CT包括MRI扫描本身对病灶分辨能力的误差[6]。另外，宫颈肿瘤病灶的大小、盆腔器官的运动等也可能对直肠接受辐射剂量的体积产生影响。已有报道显示，放射治疗中宫颈肿瘤大小的变化使得子宫位置、形态也发生着相应的变化[78]。
所以，从盆腔照射的剂量分布角度看，宫颈癌的放射治疗采用适形放疗对于降低直肠辐射剂量是有意义的，也是可行的、能够实现的;适形放疗的方案以四野对穿的设计较为理想。具体临床应用的结果有待继续总结分析，以不断完善宫颈癌适形放疗照射野的设计和实施，达到提高治疗效果并减少放疗并发症的目的。
【参考文献】
[1]TAYLOR A, POWELLY MEB. Conformal and intensitymodulated radiotherapy for cervical cancer [J]. Clini Oncol, 2008, 20(6):417425.
[2]杨伟志. 正常组织及器官的放射反应 [M]//殷蔚伯. 肿瘤
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