多囊卵巢综合征的胰岛素抵抗研究进展

　　2.3 IR与肥胖

　　PCOS病人大部分伴有肥胖，其原因不明。近年来有人提出PCOS的肥胖与瘦素(leptin)和神经肽Y(NPY)有密切关系，胰岛素瘦素NPY共同作用参与能量消耗和脂代谢，瘦素与胰岛素之间有双向调节，一方面胰岛素可以增加瘦素的mRNA的表达，血浆瘦素增加，可作用于下丘脑受体，抑制下丘脑NPY的基因表达和释放，从而导致食欲下降，能量消耗增大和脂肪沉积减少;另一方面瘦素能直接抑制胰岛素的分泌。一旦胰岛素瘦素NPY的负反馈机制破坏，就可以导致肥胖的发生。Baranowska等[10]研究了PCOS妇女血NPY、瘦素与胰岛素的关系发现PCOS组血浆瘦素水平明显高于对照组，且与体重指数(BMI)呈正相关，PCOS患者血浆NPY水平增高且与BMI的增加无关，而在肥胖的非PCOS妇女中血浆NPY水平随BMI的增加而增加。以上研究表明在肥胖PCOS患者中，瘦素与NPY之间的负反馈系统紊乱。

　　2.4 IR与卵泡成熟障碍

　　众多研究表明，高水平胰岛素可增强细胞色素P450c 17α雄激素合成酶的活性，使雄激素水平升高，而PCOS胰岛素抵抗的患者，芳香化酶所依赖的FSH相对不足，不能充分将雄激素芳香化为雌激素，卵泡局部雄激素较多，干扰卵泡发育成熟，出现持续性无排卵状态。研究者发现降低胰岛素水平的治疗降低了芳香化酶对FSH的反应活性[11]推测高胰岛素血症可能增加芳香化酶对FSH的反应活性，提高颗粒细胞对FSH及LH刺激的敏感性，导致卵巢卵泡的募集、选择、优势化以及排卵障碍。

　　3 胰岛素抵抗的治疗进展

　　3.1 饮食运动疗法

　　肥胖者应该控制体重，通过限制热量或体育锻炼减轻体重，可改善胰岛素敏感性，使胰岛素水平降低。Huber等[12]对18名无排卵性不孕的肥胖PCOS患者进行6个月的饮食及运动治疗，发现试验组向心性肥胖下降11%，胰岛素敏感指数(ISI)上升71%，空腹胰岛素水平下降33%，血清LH下降39%，而在对照组这些指标无明显改变，认为改变生活方式是肥胖PCOS患者改善生殖功能的最佳选择之一。

　　3.2 抑制胰岛素的分泌

　　近年来人工合成的生长抑素(somatostation)类似物奥曲肽(octreotide)，可直接抑制胰岛素的分泌，降低血中胰岛素浓度，进而减少卵巢雄激素的产生。Ciotta等[13]将年龄18～34岁的16名PCOS妇女和61名对照者分为正常胰岛素组(N)及高胰岛素血症组(H)用奥曲肽治疗7d，发现在H组LH下降，SHBG升高，并且恢复了OGTT中胰岛素的正常反应。

　　3.3 胰岛素增敏剂的应用

　　胰岛素增敏剂可增加外周组织对胰岛素的敏感性，从而达到降低血中胰岛素水平的目的，研究比较多的有以下几种：

　　3.3.1 二甲双胍

　　属于双胍类降糖药，其通过抑制肠道对葡萄糖的吸收减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加外周对糖的摄取和利用，从而改善糖代谢紊乱;在受体后水平提高胰岛素受体的敏感性，从而改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素水平;降低游离T增加SHBG和高密度脂蛋白水平，改善月经，恢复排卵或协助促排卵[14]。有学者认为二甲双胍的应用可以减少多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的发生[15]，妊娠期能降低流产风险、减少妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的发生[16]。用药前应行糖耐量试验及胰岛素释放试验。用法为口服3次/d，每次250～500mg，可用3～6个月。二甲双胍属B类药，除恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应外，未发现有严重的毒副作用，尤其不会引起低血糖。

　　3.3.2 噻唑烷二酮类

　　噻唑烷二酮是一类新的胰岛素增敏剂，包括罗格列酮(rosiglitazone，RGZ)和吡格列酮(pioglitazone，PGZ)。它们能够在胰岛素受体后水平提高胰岛素的活性，该类药一方面通过降胰岛素水平来间接降低雄激素水平;另一方面作为胰岛素增敏剂直接作用于卵巢，调节卵巢本身糖代谢异常所致的胰岛素抵抗，使其恢复对促性腺激素的敏感性。罗格列酮口服4mg/d，连用5个月后部分患者可恢复排卵，但要注意其对肝脏的毒性作用。国内周海燕[17]观察罗格列酮的临床效果认为罗格列酮可改善多囊卵巢综合征的胰岛素抵抗，减轻高雄激素血症，改善内分泌紊乱，恢复月经，改善排卵。噻唑烷二酮类属C类药，有可

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