妊娠合并急性阑尾炎24例临床特点及诊治分析

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2005年1月～2009年6月我院共收治妊娠合并急性阑尾炎患者24例，年龄21～38岁，平均25.9岁，其中初产妇17例，经产妇7例;孕早期6例，中期14例，晚期4例。病程2h～4d，平均1.8d。

　　1.2 临床表现

　　24例患者均出现腹痛症状，其中转移性右下腹痛8例，右侧腹痛9例，右肋下腹痛4例，全腹痛3例。右下腹麦氏点或稍高处压痛13例，反跳痛8例，肌紧张8例。恶心、呕吐6例，腹泻4例，便秘2例。体温正常或轻度升高(通常<38℃)18例，明显升高(>39℃)6例。外周血白细胞计数均>10×109/L，其中>15×109/L19例。B超检查示，21例患者阑尾呈低回声管状结构，僵硬不变形，横截面呈同心圆似的靶样结构;其余3例患者无阳性病灶。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 手术治疗

　　20例患者立即行阑尾切除术，其中孕早期6例，中期12例，晚期2例。对于孕早期患者，其手术方法同未孕时阑尾切除术式相同。对于孕中、晚期患者，根据患者自身或术中情况，可先行剖宫产术;阑尾切除术采用连续硬膜外麻醉，其中病情危重合并休克者采用全身麻醉;术中体位采用右侧臀部垫高30～45度或左侧卧位，经右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1/3部位。术后继续给予抗生素抗炎治疗;若继续妊娠，术后3～4d内给予抑制宫缩药及镇静保胎药保胎治疗。

　　1.3.2 保守治疗

　　4例患者行保守治疗，其中孕中期2例，晚期2例。给予甲硝唑、青霉素、头孢菌素类抗炎药物静脉滴注，每日2次，同时口服维生素E、肌注黄体酮、静脉滴注小剂量硫酸镁。

　　2 结果

　　2.1 手术治疗结果

　　20例患者均手术成功，其中4例出现先兆流产或先兆早产现象，2例流产。6例阑尾切除术前行剖宫产术，顺利取出婴儿，其中2例为足月儿，2例为早产儿，2例为脐绕颈患儿。术后无流产;无切口感染，均1期愈合;无产妇死亡。

　　2.2 保守治疗结果

　　4例保守治疗患者中，3例治疗无效改行手术治疗，其中2例出现先兆流产或先兆早产现象，并均在手术后流产;1例术后给予保胎治疗，无并发症出现。另1例保守治疗患者症状缓解，无流产、早产。

　　2.3 病理诊断结果

　　行手术治疗的23例患者经术后病理诊断，其中5例急性单纯性阑尾炎，10例急性化脓性阑尾炎，3例慢性阑尾炎急性发作，3例坏疽性阑尾炎，2例阑尾穿孔。

　　3 讨论

　　3.1 临床特点

　　急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，通常认为，妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎极其容易扩散，病情发展快，易发生坏死、穿孔及腹膜炎，发生穿孔及继发弥漫性腹膜炎者较非孕期增加1.5～3.5倍。原因主要有：(1)妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强;(2)增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减弱;(3)子宫阻碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用;(4)妊娠期类固醇激素分泌增多，抑制孕妇的免疫机制;(5)炎症波及子宫诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易发生腹膜炎[1]。另外，不容忽视的是阑尾炎症会刺激子宫浆膜，诱发宫缩导致流产、早产，严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡[3]。

　　3.2 诊断

　　妊娠期阑尾的位置改变，以及一系列的解剖、生理变化，使妊娠期阑尾炎的诊断难度增加。妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处。随妊娠周数增加，盲肠和阑尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末达髂嵴水平，妊娠8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。盲肠和阑尾在向上移位的同时，阑尾呈逆时针方向旋转，一部分被增大子宫覆盖。产后10～12d恢复到非妊娠时位置。妊娠时增大的子宫逐渐占据阑尾与前腹壁之间的空间，使腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张等有价值的症状和体征不典型或不明显，导致诊断困难[4]。早期妊娠急性阑尾炎的临床表现与非妊娠急性阑尾炎相同，有腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。腹肌紧张明显，压痛点较为确定。妊娠中后期，由于子宫增大和盲肠移位，此期间阑尾有特殊表现，增大的子宫将盲肠、阑尾推向外上方，腹痛及痛点亦随之上移及侧偏，且腹肌紧张程度不能正确反映阑尾炎的程度，由于大网膜被推离阑尾，子宫的收缩及感染局限能力降低等因素的共同影响，妊娠后期急性阑尾炎病情常较重[5]。杨学良

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