残端宫颈切除术30例临床分析

　　1.1 一般资料 我院1998年1月—2008年1月共收治既往行子宫次全切除术者30例，现因各种女性生殖系统疾病再次手术，均同时行宫颈残端切除术。术后随访6个月～8年，检查阴道残端愈合情况，行盆腔B超及阴道残端脱落细胞学涂片检查。30例患者中有2例子宫肌瘤、3 例子宫腺肌症合并卵巢巧克力囊肿在外院行子宫次全切除术，其余 25例在我院行子宫次全切除术，术前均行宫颈脱落细胞学检查，均未发现明显异常，前次手术时有5例年龄>45岁。

　　1.2 子宫次全切除时疾病类别分布及原因 30例患者术前均诊断为良性女性生殖系统疾病，术后病理确诊为子宫肌瘤19 例(63.33%)，子宫腺肌症伴或不伴卵巢巧克力囊肿10 例(33.33%)， 1例术后病理诊断为子宫肌瘤合并子宫内膜癌Ⅰa期(3.33%)，术前、术后诊断符合者有29 例，占96.6%。30例患者中，有25 例因年轻要求保留宫颈，其中包括1例子宫肌瘤患者术后病理报告为子宫肌瘤合并子宫内膜癌Ⅰa期，患者及家属当时拒绝二次手术。5 例在基层医院行子宫次全切除术时因粘连、手术困难无法切除宫颈。

　　1.3 残端宫颈切除术时疾病的类别分布 见表1。表1 再次手术时患者疾病的类别分布

　　2 结 果

　　2.1 治疗结果 30例患者术后均随访6个月以上，最长的有8年，平均2.8年，有1例细胞学检查发现非典型鳞状上皮细胞，经阴道镜下活检排除恶性病变;3例术后2年盆腔B超发现有盆腔炎性包块，经抗炎治疗后盆腔包块消失，其他26例随访期间均未发现异常。

　　2.2 残端宫颈切除术的并发症 本组有2例发生并发症，占总数的6.7%。1例为膀胱损伤，发生于分离粘连、下推膀胱时，术中立即行膀胱修补术，术后放置导尿管14天。1例分离粘连时发生输尿管损伤，术中插入输尿管支架，术后保留导尿管7天，1个月后通过膀胱镜拔除输尿管支架。2例患者均恢复顺利，无后遗症发生。其余28例患者无手术并发症发生。

　　3 讨 论

　　子宫切除术分为子宫全切除术、子宫次全切除术及筋膜内子宫切除术。由于子宫次全切除术操作简单、并发症少，随着生活质量的提高，许多中青年妇女出于保留性功能的需要要求保留宫颈，从而使子宫次全切除术比率升高。本组30例患者行子宫次全切除术的原因，25例是由于年轻要求保留宫颈，5例因为手术困难。再次手术的病因主要有宫颈上皮内瘤样病变、宫颈残端癌、子宫内膜癌转移、宫颈肌瘤、子宫内膜异位症复发以及盆腔炎症。

　　子宫次全切术后最大的弊端是发生宫颈残端癌，临床上较少见，子宫次全切除术后2年以上发生的宫颈残端癌为真性癌，术后2年以内诊断的宫颈残端癌，可能术时已经存在隐性癌[1]。宫颈残端癌与一般的宫颈癌患者相比，其放疗并发症发生率明显增加[2]，手术难度和术后并发症发生率均增加。宫颈肌瘤易发生在多发性子宫肌瘤患者中。子宫内膜异位症常位于宫颈后壁、后穹隆及宫骶韧带，保留宫颈不能彻底清除内膜异位灶。

　　目前还没有一个比较明确的子宫次全切除术的指征。回顾该组病例，笔者提出如下建议：①对于45岁以上多发性子宫肌瘤或子宫内膜异位症的患者以子宫全切除为宜。②对于45岁以下妇女决定行子宫次全切除术前，需排除子宫内膜病变，并对宫颈进行详细的常规检查，包括宫颈、宫颈管的细胞学检查，必要时行阴道镜检查及宫颈活检术，排除宫颈病变，行人乳头瘤病毒(HPV)感染的检测及分型[3]，排除宫颈癌高危因素。③对于保留宫颈的患者术后应定期进行宫颈癌的普查，并及时治疗宫颈糜烂。④术中应仔细观察大体标本，可疑恶性肿瘤者，应送快速冰冻切片，尽量避免二次手术。⑤加强医患沟通，根据医患双方的意见及临床判断，权衡利弊，决定是否保留宫颈。

　　子宫次全切除术后再次行残端宫颈切除术，手术难度增加，盆、腹腔有不同程度的粘连，严重者大网膜、肠管和腹壁粘成饼状，通过钝性加锐性分离，方能进入腹腔。腹腔内粘连多数为附件区肿块与肠管、盆侧壁腹膜或大网膜粘连;肠管与宫颈后壁、膀胱与宫颈前壁的致密粘连。由于盆、腹腔广泛粘连，残留宫颈被膀胱反折腹膜覆盖导致正常解剖位置改变，手术困难、耗时长、并发症增多。这要求手术者具有较高的手术技巧和丰富的经验。在切除附件时，如附件与侧后方腹膜粘连，最好在直视下分离输尿管后，再切断、缝扎卵巢骨盆漏斗韧带，避免损伤肠管、直肠、输尿管。对于可影响局部解剖关系的良性肿瘤，可以切开肿瘤包膜把肿瘤挖除，恢复局部解剖关系后切除残端宫颈。对于粘连严重、估计手术难度大者，术前可置入输尿管支架。Qluinlan等[4]报道，术前置入输尿管支架便于术中辨认输尿管，或术后对可疑损伤的患者置入输尿管支架，有利于预防输尿管损伤的

上一页  [1] [2] [3] 下一页