宫腔镜在临床中的应用及发展

　　2.2.5 宫颈良性病变切除术 对复发性宫颈息肉、有症状的宫颈息肉样增生、宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷、宫颈内瘤样变Ⅰ～Ⅱ级的患者。

　　2.3 禁忌证

　　2.3.1 宫腔镜检查禁忌证 尚无明确的绝对禁忌证，以下为相对禁忌证：(1)阴道及盆腔感染;(2)大量子宫出血;(3)想继续妊娠者;(4)近期子宫穿孔;(5)宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者;(6)浸润性宫颈癌;(7)患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者;(8)生殖道结核，未经抗结核治疗者;(9)血液病无后续治疗措施者。

　　2.3.2 宫腔镜手术禁忌证 (1)绝对禁忌证：①急性盆腔感染;②心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。(2)相对禁忌证：①宫颈瘢痕，不能充分扩张者;②宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。

　　3 发展趋势

　　3.1 宫腔镜诊治宫腔内良性病变的指征不断拓宽 宫腔镜检查最大的优势在于其镜体的前部能够进入宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法。宫腔镜检查克服了诊断性刮宫(dilatation and curettage，D&C)的盲目性，弥补了影像检查学对内膜增厚不具特异性的诊断局限，对于子宫内膜病变，尤其是局灶样或微小内膜病变识别的优势作用是诊刮无法比拟的，宫腔镜检查的日益普及正在不断向子宫内膜病变的传统检查方法――D&C诊断的准确性提出质疑。在评估子宫内膜的诊断方法中，宫腔镜检查优于超声检查主要体现在前者在直视下检查，能够对可疑病变进行定位活检进而得到组织学证实，即使对于超声提示萎缩性子宫内膜的绝经后患者。因此，近年来宫腔镜诊断广泛应用于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。此外，宫腔镜治疗已有应用于助孕技术(如输卵管内人工授精及孕卵移植术等);罕见部位异位妊娠(如宫颈妊娠、宫角妊娠、剖宫产瘢痕处妊娠)的诊断与治疗;局灶性胎盘植入电切治疗等方面的报道。

　　3.2 宫腔镜与其他微创治疗手段联合，将成为今后宫内治疗的趋势 宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症、多发子宫肌瘤、双角子宫;与子宫动脉栓塞联合治疗壁间子宫肌瘤;与无创高能聚焦超声热疗联合灭活子宫肌瘤等。

　　3.3 宫腔镜在子宫恶性肿瘤中应用的评价及争议 宫腔镜技术是否适应于恶性肿瘤的诊断与治疗一直存在争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存的影响，尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势在于能够在直视下观察宫腔内赘生病变的范围和形态，但是仅凭肉眼观察并不能作为诊断的可靠依据，强调宫腔镜应结合直视下定位活检，才能提高对早期内膜癌变诊断的准确性，不联合直视下活检的宫腔镜检查，诊断子宫内膜癌的敏感性和阳性预测值分别只有58.8%和20.8%。

　　3.4 在诊断与治疗宫腔外病变及全身性疾病中的应用

　　3.4.1 诊断和治疗子宫腺肌病 不典型的子宫腺肌病单靠宫腔镜或B超不易诊断，往往造成误诊或漏诊。近年来通过宫腔镜与B超两项先进诊断技术联合应用，改变了宫腔镜单纯诊断宫内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制。宫腔镜有时可见到紫蓝色、红色、白色结节样或瘢痕样病灶;另外，在膨宫状态下，B超可非常清晰地显示宫壁回声及厚度，若子宫腺肌病的异位腺体开口于子宫腔时，膨宫液进入宫壁，在声像图上显示为病变部位呈不均质的云雾状强回声，有助于子宫腺肌病的诊断。宫腔镜子宫内膜电切术对浅层病变具有较好的治疗作用。

　　3.4.2 辅助治疗其他系统疾病 子宫无器质性病变而由于其他系统疾病长期内分泌治疗或不能耐受药物的大量子宫出血患者，也适合TCRE治疗。夏恩兰[8]报道开展TCRE手术治疗严重内科疾病(慢性肾衰、肾脏置换术后及血液病等)所致异常子宫出血，手术满意率达96%。

　　随着内镜技术的不断发展完善，宫腔镜这种直观、准确的微创伤诊断与治疗方法，正在妇科临床得到日益普及，必将造福更多的患者。

　　【参考文献】

　　1 Revel A，Shush

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