宫腔镜在临床中的应用及发展

　　1.8 宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断 可判定宫颈管癌/子宫内膜癌的范围等。子宫内膜癌传统的诊断方法是通过分段诊刮，刮取子宫内膜进行病理检查。但单纯分段诊刮刮取内膜有一定的盲目性，对一些较小的局限性病灶易遗漏。另一方面，分段诊刮对子宫内膜癌宫颈受累诊断的准确性不高，有报道[4]假阳性率高达33.9%，阳性预测值仅24%，分段诊刮造成的假阳性结果导致临床上部分病例不必要地扩大手术范围。而使用宫腔镜检查，可确切了解宫腔或颈管是否存在肿瘤，及其分布部位、浸润范围，并可直视下取活检，从而达到早期诊断、确切分期的目的。

　　1.9 其他 如观察剖宫产伤口愈合情况;诊断宫角妊娠或间质部妊娠;处理宫角妊娠或宫颈妊娠;评估药物对子宫内膜的影响等。

　　2 宫腔镜治疗及电切手术的适应证和禁忌证

　　宫腔镜治疗及电切手术是通过治疗镜或电切镜经宫颈管进入宫腔，在直视下对宫腔内病变进行处理的技术。宫腔镜治疗主要包括：宫腔内异物定位取出、宫腔内病变定位活检、输卵管插管注药疏通输卵管或输卵管内注药治疗宫外孕等。宫腔镜电切手术主要包括：子宫纵隔切除术、子宫黏膜下肌瘤和(或)壁间内突肌瘤电切术、子宫内膜切除术、宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉切除术、宫颈良性病变切除术等。

　　2.1 宫腔镜治疗

　　2.1.1 宫腔镜下输卵管插管注药疏通输卵管 可用于经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者，或经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。

　　2.1.2 宫腔内异物及幼女阴道异物的定位、取出 (1)宫腔内异物：宫腔镜检查可对异物性质做出诊断、准确定位，不损伤正常内膜，同时可在直视下用异物钳、活检钳夹持取出异物，拆除线结等。适用于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、迷失或断裂的IUD、丝线结头、复孕术后输卵管内支架物、扩张宫颈的海藻棒或扩张棒的断片及其他宫腔异物的切除或取出。(2)应用宫腔镜检查及治疗幼女阴道异物：可以在检查的同时将异物取出，避免了盲目寻找。

　　2.1.3 宫腔镜下绝育 Kerin[5]报道，通过宫腔镜向输卵管内插入微小装置堵塞输卵管，作为绝育手段取得成功。

　　2.1.4 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入用50%葡萄糖液3ml稀释的甲氨蝶呤(MTX) 20mg，停药后5min拔管。

　　2.2 宫腔镜电切手术

　　2.2.1 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血(disfunctional uterine bleeding，DUB)的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约75万例子宫全切手术，20%的指征是DUB。手术并发症率高达30%～40%。宫腔镜子宫内膜电切治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止子宫内膜增生，达到闭经或减少月经的临床效果。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明[6]，宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)为DUB开辟了一种新的手术治疗方法。对久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患，子宫<妊娠8～9周，宫腔长<10～12cm的患者可行TCRE术。有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。

　　2.2.2 子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤 子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除(TCRP)和宫腔镜子宫肌瘤切除(TCRM)，不破坏子宫正常解剖，可治愈异常子宫出血，改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80%的内膜息肉;TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%。绝经后妇女宫腔内病变(黏膜下肌瘤、内膜息肉和粘连)95.2%能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择。受宫腔镜器械长度的限制，宫腔长>12cm时，不能进行手术操作。

　　TCRP和TCRM术前应排除恶变，特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内突肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减少手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。

　　2.2.3 分离宫腔粘连 宫腔镜手术分离宫腔粘连(TCRA)是宫腔的整复性手术，能够恢复宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。

　　2.2.4 矫治子宫畸形 宫腔镜矫治宫畸形是微创伤环境

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