或肝硬化的病理基础上出现亚急性肝坏死,由于患者肝脏功能损害严重、并发症多等，死亡率可达80%以上。AFLP为发生于妊娠晚期的一种严重并发征,其发生率为1/(7 000～15 000)，多发生于孕30～38周，10%～100%的AFLP患者有妊娠高血压疾病[3],双胎或男胎的孕妇较易发生,母婴死亡率高达75%～80%[4]。AFLP的确切病因和发病机制尚不明确,可能与孕期体内激素异常、先天遗传、病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠高血压疾病等因素有关[5]。国内外研究多集中在AFLP与线粒体内脂肪酸B氧化障碍的关系上，其主要病理改变是肝脏脂肪变性[6]。另有学者认为，AFLP可能与接触化学物质有关[7]。妊娠晚期一旦发生重型戊型肝炎，病情进展迅速，母婴的死亡率极高，早期文献报道达80%以上。由于妊娠妇女是个特殊的群体，用药多比较慎重，故药物引起的重肝少见，我院近10年来未见此类病例。
2.2 诊断与鉴别诊断
妊娠重肝中重型肝炎的诊断较为容易，血清学检测有明确的病毒感染和复制，排除药物引起的肝损害和AFLP。
AFLP的诊断，根据我们的经验，依据为：(1)既往无肝病病史，孕晚期急性起病,发病前1周左右出现明显消化道症状、黄疸、ALT增高、脑病、肾衰及出血倾向,多合并妊娠高血压疾病;(2)肝细胞呈微囊泡样;(3)B 超提示脂肪肝，CT示肝密度降低;(4)排除现症肝炎、药物性肝炎、中毒和其它妊娠合并症。本病常见于孕晚期(孕32～36周)及产褥期(产后1周)，而肝炎可发生于孕早、中、晚期;血象示白细胞显著增多,平均29×109 L-1左右,且多在短期内进行性升高，可有髓外造血;常伴较严重的贫血、低蛋白血症，ALB降低而球蛋白正常是区别于重症肝炎的又一特点;多伴低血糖,当血糖低于2.8 mmol·L-1时可发生低血糖性昏迷，输注高糖后昏迷缓解，可与肝性脑病相鉴别;尿胆红素早期常阴性，是简单而又重要的诊断指标，但后期可转阳，故如为阳性不能排除此病;ALT轻度升高，血胆红素呈轻中度升高，而重症肝炎两者均重度升高;另外AFLP并发肾衰及消化道出血早，呕血特点为反复、少量地吐出暗红色或咖啡样液体，不同于重症肝炎的喷射性呕吐，且无肝炎病毒现症感染血清学证据，但确诊仍依据于肝穿。
值得注意的是，对妊娠重肝的诊断，肝穿刺病理检查无疑是金标准，但肝活检为创伤性检查,可引起肝内出血、血腹等严重并发症,故应严格掌握指征。肝穿刺术后，穿刺点应立即予多头腹带加压包扎，外加沙袋以防止出血，加强护理，绝对卧床8 h并严密监测血压、脉搏。如肝穿刺受限制,鉴别诊断可借助B超和CT,尤其当临床高度怀疑AFLP时,CT无疑具快速佐诊作用。
2.3 治疗
2.3.1 纠正全身状况 患者一经确诊，应尽快护肝、降酶、降黄治疗，但纠正凝血功能、纠正低蛋白血症显得更为重要，应采用新鲜的血浆、人血白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，少量多次交替使用，同时预防感染，必要时可行血浆置换治疗。血浆置换可补充大量的凝血因子，改善凝血功能，清除生物活性物质，降低血脂，增加机体的抗感染能力，有利于机体的恢复。本组4例患者予血浆置换，取得满意效果。大部分妊娠重肝的病人会并发肾功能衰竭，要密切观察肾功能的变化，尽量帮助病人顺利渡过少尿期、多尿期，注意电解质、酸碱平衡的紊乱，切不可矫枉过正。妊娠重肝的病人一旦发生意识障碍，要明确是肝性昏迷还是低血糖昏迷，因为这类病人由于肝脏大面积破坏，糖代谢出现障碍，经常出现低血糖，要及时给予高糖纠正低血糖状态。
2.3.2 及时终止妊娠 待全身情况稍微纠正后，除已经进入产程短期内能结束分娩者，否则不论是否进入产程、胎儿是否存活，均应行剖宫产术终止妊娠。剖宫产采取的手术方式以纵切口为宜。本组有1例采用横切口，病人术后24 h发生DIC，切口下方广泛出血，再次进行手术时发现操作不如纵切口方便。剖宫产术中应放置腹腔引流管和皮下引流管，以及时了解腹腔出血渗血情况和进行切口的充分引流。DIC是妊娠重肝最常见的并发症,防止出血是改善妊娠重肝患者预后的关键[8]。
随着近年来收治肝病病人的增加，我们对妊娠重肝的认识更加深入，在纠正全身状况的同时，一般在确诊后48 h内及时终止妊娠，病人的生存率明显提高。对妊娠重肝患者，自然分娩耗时耗力，可加剧病情恶化，采用剖宫产术结束妊娠，以尽快减轻肝脏的负担，可以明显提高患者的生存率。当然决定预后的因素不单是是否早期终止妊娠，还与脑病、凝血障碍程度密切相关。
总之，妊娠重肝的治疗极为困难,因为它不仅是肝脏本身的严重病变,同时机体可发生多方面的病理生理变化。应强调早发现、早救治。因此熟悉该
上一页 [1] [2] [3] 下一页
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 妇产科论文 >> 正文