阴式子宫手术治疗妇科疾病的临床价值

　　1.2.1 阴式全子宫切除术(trans vaginal hysterectomy， TVH) 于膀胱横沟水平上1～3 mm处环行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，前壁距宫颈外口1.5 cm,后壁距宫颈外口2.5 cm横行切开阴道壁，钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙达腹膜反折，并剪开用4号丝线缝合牵引，分别钳夹、切断、缝合两侧子宫主韧带、子宫骶韧带及两侧子宫血管、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，取出子宫。对子宫大于妊娠12周者先行肌瘤剥除，使子宫缩小后再手术切除子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。

　　1.2.2 阴式子宫肌瘤剔除术 切开阴道前后穹隆，子宫前后腹膜反折方法同TVH。一般情况下子宫前壁肌瘤切开前穹隆，后壁肌瘤切开后穹隆，探查子宫肌瘤位置、大小及数目，以宫颈双爪钳钳夹暴露在阴道切口的肌瘤，电刀切开肌瘤包膜，剥离出肌瘤，直视下用1-0可吸收线分两层缝闭瘤腔，盆腔放置引流管自阴道引出。

　　1.2.3 经阴道子宫次全切除术 切开阴道后穹隆及直肠子宫陷凹处腹膜，用两把双爪宫颈钳向上交替钳夹子宫后壁，直达宫底并向后翻出子宫;贴宫体钳夹、切断、7号丝线双重缝扎左侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、阔韧带、子宫血管，右侧子宫同名韧带及血管同法处理，于宫颈内口水平锥形切断宫颈，1-0可吸收线间断缝合宫颈残端、两侧圆韧带，附件断端缝线穿针缝合于子宫颈残断两角，宫颈复位后缝合腹膜于宫颈筋膜上，关闭腹腔。

　　2 结 果

　　2.1 阴式手术情况 本组108例阴式子宫手术中除1例中转开腹手术外，其余均成功经阴道完成手术，其中86例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出，同时行阴道前后壁修补;32例子宫肌瘤患者中切除子宫最大1000 g，肌瘤直径最大13 cm。手术时间最长170 min，最短35 min，平均(92.3±25.6) min;术中出血50～700 ml，平均(120.0±36.3)ml;术后肛门排气时间最短9 h，最长27 h;术后病率12.6%;住院时间最短5天，最长9天，平均(7.2±1.6)天。

　　2.2 中转进腹病例 1例阴式手术中转开腹，中转开腹率1.1%，为有腹腔手术史者，子宫前壁与腹壁紧密粘连，且术中麻醉效果差。

　　2.3 治疗效果及随访 术后1个月至1年随访,患者无1例阴道残端脱垂及发生肠疝,大小便及性生活均无异常;2例术后1个月随访发现阴道残端息肉予摘除;行子宫肌瘤剔除者术后妇科检查及B超均未发现异常。

　　3 讨 论

　　3.1 阴式子宫手术的优越性及安全性 阴式子宫手术是利用阴道这一天然富有弹性的腔道进行手术, 对腹壁无损伤,不留手术瘢痕,腹腔脏器干扰少,术后肠蠕动恢复快,疼痛轻,术后病率低,符合当今提倡的微创手术原则及审美观点。结合本组资料的结果我们认为，只要术者具备熟练的阴式手术技巧、正确掌握好手术适应证，开展阴式系列手术是安全可行的，即使有腹腔手术史，也不是阴式子宫手术的绝对禁忌证。此外,良好的麻醉效果也是阴式手术成功的关键。

　　3.2 阴式手术种类及手术指征变化 由于经阴道手术视野小，暴露和操作困难，技术难度较大，容易损伤邻近脏器等缺点，在20世纪80年代以前主要开展子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出及较小子宫病例，手术为数不多[1]。近年来，经阴道手术被认为是最微创、最符合循证医学原则[2]的术式，而得到了较快的发展。阴式手术种类在不断拓宽，目前除开展脱垂与非脱垂子宫全切除术外，还开拓了经阴道子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术、卵巢良性肿瘤剥除术、早期宫颈癌和子宫内膜癌经阴道广泛或次广泛子宫切除术[3]。阴式手术指征进一步扩大，目前大子宫及盆腹腔手术史者不再是阴式手术的禁忌证，国外TVH子宫最重1290 g，最大孕20周;国内佛山市妇幼保健院TVH最大子宫孕24周，重1685 g[3]。本组资料中最大子宫为孕14周，有腹腔手术者15例，有手术史者成功率为93.3%。

　　3.3 阴式手术的应用价值 由于经阴道手术治疗子宫疾病具有微创、对人体正常功能干扰小、恢复快等优点，且投入成本少，手术费用低于腹腔镜，其微创性亦可与腹腔镜相媲美。国外研究[4]认为，在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。国内陈亚琼[5]在经阴道子宫手术的现状及前景中指出：决定良性子宫病变手术途径的基本原则是：在有条件无禁忌证的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术。通过阴式系列手术的开展，在今后的工作中，随着

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