mHg。腹胀,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛，肠鸣音正常，子宫张力高，不放松，宫高31 cm,腹围98 cm,胎心110 min-1,胎儿监护示自然减速。实验室检查:Hb 88 g/L,RBC 32×1012/L,WBC 152×109/L,N 0.85,拟诊"胎儿窘迫,胎盘早剥?"急诊行剖腹探查术,术中见腹腔积血800 mL,剖宫产娩出一活男婴, 体重3 150 g，胎盘未自然剥离,将子宫搬出切口外发现，胎盘穿透性植入子宫右角，右角浆膜下多条静脉怒张，多条破裂活动出血，行次全子宫切除术，术中共出血1 600 mL，输血1 000 mL。母婴痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因
妊娠期子宫浆膜下静脉破裂致腹腔出血急腹症罕见。据报道其病因[1,2]可能为:①妊娠晚期子宫血液明显增加,静脉血流缓慢,易怒张淤曲,同时妊娠子宫压迫下腔静脉盆腔血液回流受阻,子宫静脉压升高,而子宫浆膜静脉表浅,管壁薄无外鞘,如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血;②在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症,则子宫浆膜下静脉更表浅,迂曲怒张甚至裸露,易于破裂出血;③畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。另外，妊娠子宫生理性右旋，使子宫右侧壁血管迂曲更明显而发生，另子宫内膜病变致胎盘植入也是子宫血管增生迂曲畸形的原因。本文4例发病均无明显诱因，2例发生在子宫右角浆膜下静脉怒张淤曲破裂出血，2例胎盘植入，子宫底浆膜面血管呈炎性怒张淤曲破裂出血。
2.2 鉴别诊断
腹痛是妊娠期最常见的主诉，但对产科医生来说又是最难处理的。孕晚期产科急腹症因增大的子宫的干扰,而医生过多关注于产科合并症，使该病在术前难以获得正确诊断,易误诊为肝破裂、胎盘早剥、子宫破裂等急腹症[3]。此4例误诊的原因为:①1例患者有死胎、羊膜腔穿刺病史,故误诊为肝破裂。②由于内出血刺激腹膜,引起腹肌紧张,子宫高张，全腹压痛、反跳痛，子宫无明显放松，胎儿宫内窘迫，故诊断为胎盘早剥。本文2例误诊。③妊娠心血管系统生理改变，孕妇血容量增加30%～50%，故能耐受大量出血，出血<1000 mL血压不致降低,病情观察中血压等生命体征正常,失血体征不典型。也易误诊为急性胃肠炎。本文1例早期误诊为该病。④另外，由于内出血致胎盘灌注降低引起胎儿宫内窘迫,在发病初期容易简单地诊断为胎儿窘迫，也易误诊为卵巢囊肿破裂，而出血迅猛型病例又易误诊为子宫破裂，文献中有相关报道。
2.3 诊断和治疗
妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂, 是一种罕见的产科并发症和外科急腹症,常无诱因,临床经过隐蔽，易误诊，围生儿死亡率极高,严重出血可造成孕产妇死亡。本资料中3例发生胎死宫内，1例胎儿宫内窘迫并新生儿重度窒息。本病临床特点:①该病与子宫发育不良有关,也与胎盘植入相关;②原因不明的持续性腹痛,恶心、呕吐并出现晕厥，体查有典型的急腹症表现，腹腔穿刺可抽出不凝血，血红蛋白呈进行性下降，超声提示腹腔内积液。③不明原因死胎或胎儿宫内窘迫。对妊娠晚期发生持续性腹痛患者,应排除性诊断考虑及本病。常通过借助B超及腹腔穿刺及早做出诊断,及时手术，手术方式文献报道[4,5]多主张尽量找到出血点以细针细线缝合及凝血酶、热盐水纱布压迫止血。胎儿存活者,术中应尽量减少对子宫的刺激,以避免术后流产、早产或胎盘早剥。如果子宫张力过高,组织脆,无法止血或者孕周≥34周，为免再次发病和减少母儿并发症,宜剖宫产使子宫血管张力下降后再缝扎止血。若仍不能止血,因发病与子宫畸形、子宫发育不良及胎盘植入有关,必要时应果断切除子宫止血。本文4例处理及时，2例行剖宫产术+破裂血管缝扎术，2例果断行子宫次全切除术，平均输血>1 000 mL，无产妇死亡。
【参考文献】
1 张秀兰,谢文娟.妊娠晚期子宫静脉自发破裂4例[J].分析实用妇产科杂志,2000,16 (6) ：323.
2 谢文娟. 妊娠晚期子宫血管自发破裂出血8例临床分析[J].中华围产医学杂志,2006,3(2):122123.
3 詹姆斯.高危妊娠：处置的选择[M].第2版.北京：科学出版社，2001.983998.
4 吕学丹,魏晓萍.妊娠晚期子宫静脉破裂腹腔内出血1例报告[J].实用妇产杂志,1997,13(1):49.
5 张睿,陈志辽,刘颖琳，等.妊娠中晚期子宫浆膜下静脉自发破裂2例的诊治[J].中山医科大学学报,2002,23(5)：6465.
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