妊娠期子宫静脉自发破裂临床分析

　　妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂致腹腔内出血,是一种罕见的产科并发症和外科急腹症,常无诱因，临床经过隐蔽，易误诊，孕产妇和围产儿死亡率极高。 近6年来本中心共从外院转诊4例, 现分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况

　　2000年9月～2006年9月本救治中心共收治危急重症病人1 542例，妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂4例，均为不明原因急腹症发作时外院转入，占转诊病人的0.26%。孕妇年龄25～29岁，平均27岁。初产妇3例，经产妇1例。3例有人工流产病史。发生孕周：孕23+3、28+5、31及38+1周各1例。

　　1.2 临床表现

　　4例均有腹痛，3例有恶心、呕吐等胃肠道症状，1例出现胎动消失。2例迅速出现晕厥。体格检查：4例均有全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音(+)，子宫张力高，3例未闻及胎心，1例胎心慢，行胎儿监护示自然减速。3例行腹腔穿刺抽出5 mL不凝血。4例急诊剖腹探查指征分别为：肝破裂，胎盘早剥，卵巢囊肿破裂，子宫破裂。实验室检查:中度贫血，Hb 4.1～88 g/L，白细胞增高,WBC 15.2×109 /L～18×109 /L, 3例床边超声：死胎，未见胎盘早剥征像;肝前少量积液，腹腔积液。

　　1.3 手术情况

　　术中腹腔内出血分别为： 2 000 mL,1 600 mL，1 800 mL, 3 000 mL。子宫静脉破裂血管分别在：右侧子宫角后壁近卵巢固有韧带处一条直径约0.5 cm的静脉血管曲张破裂;子宫前壁右角浆膜下静脉怒张淤曲,并有两条直径分别约0.8 cm和0.5 cm静脉弯曲裸露,破裂出血;胎盘穿透性植入子宫右角，右角浆膜下多条静脉怒张，多条破裂活动出血;胎盘粘连，宫底血管呈蚯蚓状怒张，左宫角见粗糙面约2 cm×2 cm×2 cm，活动性出血。行剖宫产术+破裂血管缝扎术2例，2例并胎盘植入者因出血多，1例本次分娩活婴，1例为经产妇均行子宫次全切除术。手术输血分别为： 800 mL， 1 000 mL， 1 200 mL和1 800 mL。

　　1.4 妊娠结局

　　死胎3例，新生儿存活1例，体重为3 150 g，Apgar评分1 min3分;5 min7分;10 min9分。孕妇平均住院天数为7 d，均痊愈出院。1例1年后再次妊娠，过程顺利，孕38周择期剖宫产，见子宫下段手术疤痕处不完全破裂，胎儿头发和羊水清晰可见，仅浆膜层完整，娩出健康活女婴，体重3 200 g。1例2年后再次妊娠，剖宫产分娩一足月男婴，存活。

　　1.5 典型病例

　　例1,25岁，孕1产0，孕23+2周。因"右上腹痛2 d，胎动消失1 d"，于2000年12月10日急诊入某一级医院。入院前2 d突发右上腹痛,逐渐延及全腹,呈持续性,无伴恶心呕吐。Hb 70 g/L,胎儿超声：胎死宫内。次日复查Hb 49 g/L,行利凡诺尔引产，羊水清。术后病人腹痛加剧，上腹部穿刺出5 mL不凝血，遂转诊本院。入院检查:t 37.8 ℃,P 120 min-1,R 26 min-1,BP 95/58 mmHg,重度贫血貌,表情痛苦,腹部膨隆,不能平卧,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,肠鸣音弱,子宫底于脐上2横指,子宫敏感,无宫缩,未闻胎心。实验室检查:Hb 41 g /L,RBC 21×109 /L,WBC 14.3×109 /L,N 0.86，Plt 69×109 /L。床边超声：肝前少量积液，右肾分离，宫内死胎，胎盘未见异常。超声介导下在右季肋区抽出4 mL暗红血，拟"肝破裂"在气管插管全麻下行"剖腹探查术"，术中见腹腔内积血约2 000 mL,探查肝、脾、肠管未见异常，右侧子宫角后壁近卵巢固有韧带处一条直径约0.5 cm的静脉血管曲张破裂，活动性出血。行"剖宫取胎和右侧宫角破裂血管缝扎术"。取出一死女婴。术中输血800 mL,产妇术后恢复好,7 d痊愈出院。1年后再次妊娠，过程顺利，孕38周择期剖宫产，见子宫下段手术疤痕处不完全破裂，胎儿头发和羊水清晰可见，仅浆膜层完整，娩出活女婴，体重3 200 g。母婴平安出院。

　　例2,30岁,孕2产0,孕38+6周。因突然持续性腹痛2 h于2004年4月8日17:00急诊入院。妊娠期偶有腹部坠痛不适，以"胃肠炎"治疗，好转。无外伤史。入院当天14:00下腹持续性疼痛,逐渐加剧并扩散至上腹,伴恶心,呕吐2次。检查:t 37 ℃,P 89 min-1,R 23 min-1,BP102/8 m

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