对于异位妊娠保守治疗后生殖力状况的临床研究

　　2.3 宫角部切开缝合术 适用于输卵管间质部妊娠或宫角妊娠。切开该部突出部分，取出妊娠组织，彻底冲洗，并于子宫角部缝合2～3针止血。

　　2.4 节段切除端端吻合输卵管成型术 操作复杂，效果不明确，临床很少使用。切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难，效果不及药物保守治疗或输卵管开窗术，故目前临床很少被采用。

　　以上方法均适用于首次输卵管妊娠者，对再次输卵管妊娠的手术方式，目前尚无定论。部分学者认为[5]，对再次输卵管妊娠病人行保守性手术，只会增加重复异位妊娠的发生率，不会增加其宫内妊娠机会，建议切除妊娠侧输卵管。

　　3 异位妊娠保守性手术后持续性异位妊娠

　　输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠(PEP)[6]。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管内着床，由于输卵管内蜕膜组织发育不健全，滋养细胞除沿输卵管管腔生长外，同时也向管壁肌层生长。保守性手术一般都是取出管腔内的妊娠组织，保留妊娠侧输卵管。由于无法清除生长至管壁肌层的滋养细胞，若无其他治疗措施，则可导致存在于输卵管肌层或肌层与浆膜层之间的滋养细胞持续生长，而致PEP。此外，滋养细胞种植再生能力极强，若术时未彻底清除管腔以外的妊娠组织，或在取出病灶时微小的组织脱落，而致残留绒毛在腹腔内继续存活，亦可导致患者出现PEP(此类型称为继发腹腔妊娠)。

　　PEP发生率报道不一。谢培珍报道[7]，PEP发生率为3.5%～5.3%，在挤压术或流产型可高达12.5%～18%。

　　有文献报道[8]，可用术后第1天血β-HCG浓度作为PEP的预测指标。若术后第1天β-HCG比术前下降<50%，可以预测发生PEP概率明显增高;每隔3天测1次血β-HCG水平，若下降<15%或不降，甚至再上升，则应警惕PEP的发生;若术后12天血β-HCG未降至术前的10%，则应怀疑有妊娠物残留，需要进一步治疗。

　　3.1 PEP的治疗 如发现β-HCG下降停滞或有上升趋势者，不应盲目期待，应给予MTX全身化疗，用量为MTX 20mg/d，肌内注射，每日1次，连续5天;也可1次给予MTX 50mg/m2肌内注射，可获较好治疗效果。对临床无症状者或术后不能随访者可预防性应用MTX，术后24h内单次肌内注射MTX 50mg/m2，同时辅以中药，可减少随访时间及次数，降低二次手术率。二次手术主要取决于患者有无明显的临床症状，而非血β-HCG的变化。值得注意的是在PEP患者β-HCG明显下降过程中仍有少部分残留的滋养细胞生长，可以穿透浆膜层，造成输卵管破裂，腹腔内出血而再次手术治疗。故对PEP患者尽管β-HCG持续明显下降，仍需密切观察，一旦发生腹腔内出血即应手术治疗，以免延误病情，威胁患者生命。

　　3.2 PEP的预防 ①异位妊娠保守性手术如果切开输卵管壁见出血多，剥离困难，说明滋养细胞已穿入输卵管壁，应果断行输卵管切除术;②手术中尽可能将妊娠物清除干净，避免妊娠组织残留;③将清除的妊娠物用标本袋收集后再取出，可减少滋养细胞在腹腔内的再次种植;④术中采用水压分离法，减少输卵管黏膜的损伤，而应用蒸馏水可以使残留在腹腔内的少量滋养细胞因低渗而细胞溶解，减少持续性异位妊娠的机会;⑤术中剥除妊娠黄体，消除了产生孕酮的主要来源，体内孕酮迅速降低，手术后残留在体内的滋养细胞失去支持或因免疫排斥反应而自然坏死;⑥术中或术后预防性应用MTX治疗能明显防止PEP的发生。

　　4 异位妊娠保守治疗后输卵管通畅情况

　　有生育要求的患者，异位妊娠保守治疗后有必要了解妊娠侧输卵管通畅情况。输卵管通水检查对于输卵管是否通畅的正确率非常差，只有不足50%的正确诊断率，即便是无反流，也不能确定是两条都通畅，还是只有一条通畅，还有输卵管积水和一定的压力下液体可通过子宫内膜开放的血管进入体循环等均能造成通畅的假象;如有反流也不能确定阻塞的部位和程度，已经被废止多年，近年来临床上不值得提倡。

　　宫腔镜和腹腔镜联合检查输卵管是否通畅，确诊率可达95%以上，宫腔镜能了解宫腔内部的情况，而腹腔镜能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连，也就是说了解输卵管两端及周围的情况，但对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解，且检查费用昂贵，故目前临床应用较少。

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