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早期妊娠胎盘绒毛植入 附一例报道及文献复习 |
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压痛明显，血压105/47mm Hg，急行实验室检查：红细胞1.9×1012/L，血红蛋白60g/L，红细胞压积0.173，出血时间4分钟，凝血时间2分钟。妇科检查：子宫增大如孕13周，质地中，轮廓清楚，阴道后穹窿穿刺阴性。即于硬膜外麻醉下行清宫术，宫腔深度13.5cm，吸出陈旧性积血，后为新鲜血液，无组织残留，宫腔轮廓清楚，宫颈下段前壁无附着感，出血不止，宫颈注射催产素20U未见效，即行剖腹探查术,见：少许淡红色腹水，子宫增大如孕9周，质地软，外观轮廓完整，子宫前壁相当子宫峡部膀胱腹膜反折处见有瘀血，呈紫蓝色隆起，触及有空虚感。考虑为子宫手术瘢痕破裂出血，行全子宫切除术。手术经过顺利，失血约1 000ml（包括清宫时出血），输血900ml。术后第7天腹部切口拆线,Ⅰ期愈合。查血β-hCG阴性。胸部X线片提示心肺未见异常。
病理报告：子宫标本大体观：子宫峡部前壁肌层全层横裂，裂口宽度约达子宫峡部周径的50％，裂口周围组织瘀血、坏死，呈暗红色。沿子宫前壁纵形将子宫标本切开，见宫腔内无组织残留，子宫峡部裂口处有纤维素样物质附着，子宫颈及子宫腔内均未见异常。子宫下段前壁（宫颈内口上0.2cm）妊娠，局部肌层全层破裂出血。镜下见：破口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养细胞，肌内血管壁周围有蜕膜样变性和纤维素样变性（图1），血管的部分内皮细胞被血管内皮样滋养细胞所代替（图2）。子宫颈内口处亦可见出血、坏死及蜕膜组织，子宫体内膜则呈分泌期改变，未见蜕膜或绒毛组织。
图1 子宫破裂口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、
蜕膜组织及散在的滋养叶细胞。HE×100
图2 血管部分内皮细胞被血管内皮样细鸡蛋所代替，
血管内可见滋养细胞栓。HE×100
讨论
一、胎盘绒毛植入的发生机理
胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症，实际发生率很难统计，因为有一部分保守治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现。早期妊娠发生胎盘植入更为罕见。本文报道1例并复习近几年国内5例［1-3］及国外9例［4-10］的文献报道，其发生情况如下，其中6例停经后有阴道流血史；4例自发性子宫破裂［4-7］，致腹腔内出血及休克，在剖腹探查术中诊断；10例人工流产或清宫术时,发生难以控制的大出血，出血量达800～3 500ml不等，包括4例第1次刮宫后持续阴道流血不止，第2次清宫时发生大出血；14例均行子宫切除术，妊娠部位在子宫下段，经组织学诊断为胎盘植入，14例病例均有1次以上的剖宫产史，与本例报道类似。
生理情况下，在孕卵着床及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多，间质蜕膜化的程度就越大。因此，一般认为，蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润。在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此处着床，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润；另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入。可见，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括粘膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处，内膜局部常有缺损，受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化,或原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此，孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。
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