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对传统中医药临床疗效评价问题的思考 |
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; 在临床研究过程中，对一些证型的主要症状进行半定量化分级，运用症状的半定量化方法降低医生主观因素的影响和部分规范病例的随意性，然后进行加合分析，确立一些“证”的诊断标准，这无疑对中医药疗效评价有积极的促进作用。但人体是一个开放的非线性系统，也就是说对人体各组成部分的了解，并不意味着能对生命现象做出全面的解释。因为非线性系统中的各个子系统不是成比例的变化，它们的运动规律不能反映整个系统的运动规律；同样，对于每一个症状――子系统评价后简单的叠加不能反映出病或证――整个系统的改变状态，这是我们必须重视的问题。
1.3 借鉴循证医学对中医药疗效的评价 循证医学（evidencebased medicine, EBM）是讲求证据的医学。循证医学所遵循的证据按可靠程度分为6个等级：医学文献的二次评价，即荟萃分析(Meta分析)是最可靠的证据，其次为设计良好的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、对照试验、队列研究、系列病例观察及专家经验。除了可靠程度之外，关键的一点就是何谓“证据”，这是循证医学的核心之所在。对于证据的认识、证据的收集、证据的评判等就难以避免地存在文化差异，所以首先要对“证据”的内涵加以规范。以解剖、病理生理为基础获取的西医证据与以辨证论治为基础获取的中医证据是不完全一致的。也就是说基于西方哲学思维的证据和基于东方传统文化的证据是存在差异的，证据的不同就可能导致评价结果的不同，因此循证医学是把双刃剑，证据的选择至关重要。中医的“证据系统”还不尽完善。中医学是实践医学，是数千年来医疗经验的积累和总结。如何认识这些“证据”，如何评价这些“证据”，以及这些证据在疗效评价中所占的权重，都是必须面对的问题。我们不否认这类“证据”的主观因素很多，科学性、可信性有待提高，同时中医文献中疗效评价的方法学描述也欠清楚，临床试验设计还很不规范，能严格按照随机、对照、双盲的原则进行临床研究的可供评价的文章也很少。但是这些都不能作为我们不去全面、客观评价中医药疗效的借口。
2 完善中医药临床疗效评价方法的构思
2.1 完善中医循证医学的“证据”体系
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nbsp; 2.1.1 加强临床证候“证据”环节 辨证论治是中医药学的核心之所在，它是在中医理论指导下，应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程，对于中医药数千年来的传承起着重要作用。寻找能发扬中医药优势的证候相关指标是这一环节的关键。因此它应该具备准确性、可靠性和可重复性。目前的证候判定和诊断标准仍然存在着或多或少的问题，达到上述几个要求方面还有不少的困难。虽然众多学者在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作，并取得了一定的进展，但仍有许多基础性的问题未解决。应在众多证候中选择若干重复出现次数较多的“基础证候”或“基本证候”，或者能够反映病机的证候组群，即在疾病的发展过程中选择能够表明疾病传变的转折点的证候组成的一组证候，通过文献分析与全国名老中医问询相结合，经过严格的数理统计分析，完善和建立证候专家量表。证候指标的完善将有助于国际医学界认可中医学证候的客观存在。
2.1.2 重视临床证候以外的“证据”环节 除了证候之外，还有其他因素影响着人类健康与疾病的状态，如人体的禀赋、体质、心理状态以及社会自然环境、人生际遇、遭逢违乐等。实际上中医临床不仅是以“病”为研究对象，更重要的是以患病的“人”作为对象，因人制宜、因时制宜、因地制宜，这就决定了“个体化治疗”是中医学的重要医疗模式，其治疗特色具有多维的性质和丰富的内容，上述“证据”收集整理的难度更大，但也就决定了中医学在对人的健康与疾病的认识规律上确实是把人体当作一个开放的复杂巨系统来对待。
2.1.3 完善文献“证据”环节 医学文献的系统性分析［1］是医学科研的基础性工作，它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文加以综合，进行定量的Meta分析以较全面、准确地掌握该项研究的现状、研究结构的真实程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。但是我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作还处于初始状态。此项工作要求我们有严格按照随机、对照、双盲的原则进行操作的临床研究的RCT文章。由此引发出的中医临床系统评价体系的操作规范及其质上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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